CONVERSANDO SOBRE ARTRITE REUMATÓIDE
A Artrite Reumatóide é uma doença auto-imune? O que isso quer dizer?
Sim, a artrite reumatóide é uma doença auto-imune! Assim como o Lúpus Eritematoso Sistêmico, a Síndrome de Sjögren, a Esclerose Sistêmica, a Artrite Psoriásica, a Espondilite Anquilosante e várias outras...
Nas doenças auto-imunes, o sistema imunológico se “desorganiza” e deixa de reconhecer estruturas que são próprias do indivíduo e começa a produzir inflamação contra elas, causando uma variedade de sinais e sintomas clínicos. A predileção da inflamação por determinados órgãos é o que caracteriza e diferencia uma doença da outra.
As articulações são as estruturas mais freqüentemente “atacadas” na artrite reumatóide. Nesta doença, quando o sistema imune “se desorganiza”, ele passa a não reconhecer preferencialmente as articulações, causando inflamação especialmente na sinóvia (uma membrana que forma uma “capa” e reveste a articulação), mas também podem ser atingidas outras estruturas que estão próximas as articulações, como os ligamentos e tendões.
No entanto, em alguns casos de artrite reumatóide, outros órgãos podem ser acometidos, como os olhos, os pulmões, os nervos periféricos e a pele. Ou seja, além de produzir inflamação contra as articulações, esta “desorganização” do sistema imunológico faz com que ele deixe de reconhecer estruturas de outros órgãos, além das articulações, e neles também se observe alterações secundárias a inflamação.
A artrite reumatóide é uma doença comum? Assim como o lúpus, ela acomete mais as mulheres?
A freqüência da artrite reumatóide varia em diferentes locais do planeta, mas de modo geral, é considerada uma das doenças reumáticas mais comuns.
Em algumas populações se observa uma prevalência mais alta, até mais que o dobro que em outros locais onde ela é menos freqüente. Por exemplo, em alguns povos indígenas norte-americanos a prevalência da artrite reumatóide chega a 2%, nos Estados Unidos e Europa, ela acomete em trono de 1% da população branca, mas nos descendentes de africanos e asiáticos ela é menos freqüente. No Brasil, um estudo realizado com o objetivo de determinar a prevalência da artrite reumatóide nas diferentes regiões do país, mostrou uma variação 0,2% (Curitiba) a 1% (Belém), com estimativas de 0,5% a 0,6% em outras cidades do nordeste, sudeste e centro-oeste.
Assim como lúpus, a artrite reumatóide é mais comum nas mulheres, com uma relação que varia de 3-4 mulheres para cada homem com a doença. No entanto, estudos realizados na América Latina demonstraram uma relação de 8 mulheres para cada homem com artrite reumatóide.
A artrite reumatóide pode se manifestar em qualquer idade, da infância a terceira idade, porém é mais comum que ela se manifeste entre 30 e 50 anos, época da vida em que muitos estão bastante produtivos e realizando sonhos em diferentes setores da vida.
Estas características epidemiológicas tornam a artrite reumatóide uma doença relevante para estudos científicos. Muito tem sido pesquisado para compreender melhor suas causas e características inflamatórias, o que contribui para o desenvolvimento de novos medicamentos e estratégias mais adequadas para o tratamento a fim de proporcionar melhor qualidade de vida aos pacientes de maneira a permitir que permaneçam ativos e produtivos na sociedade.
O que causa a artrite reumatóide? Ela é uma doença genética?
Estudos demonstram que parentes de primeiro grau têm um risco maior de desenvolver artrite reumatóide quando comparados a população em geral sem parentes com esta doença. No caso de irmãos não gêmeos e gêmeos não idênticos, o risco de desenvolver a doença quando um deles tem artrite reumatóide é de 6 vezes quando se compara com a população sem a doença; no caso de gêmeos idênticos, o risco é de 30 vezes. Vários genes têm sido estudados como de maior risco para a artrite reumatóide, não havendo um único gene responsável por uma maior susceptibilidade, o que torna difícil prever quem vai desenvolver ou não a doença.
É importante ressaltar que ter um parente próximo com artrite reumatóide indica um risco aumentado para desenvolvê-la, mas não define que isso vá acontecer. A pessoa pode carregar consigo uma herança genética favorável ao desenvolvimento da doença, porém passar a vida toda sem manifestar nenhum sintoma de artrite reumatóide.
Além da predisposição genética, é preciso que ocorra uma exposição a fatores ambientais e, provavelmente, alterações hormonais- uma vez que a artrite reumatóide é mais freqüente em mulheres, e/ou estresse psicológico para que a doença se manifeste. Dentre os fatores ambientais, o tabagismo é considerado um fator de risco relevante, estando relacionado ao aparecimento da artrite reumatóide e com o desenvolvimento de formas mais graves. Alguns agentes infecciosos, como o Epstein Barr, micoplasma, parvovírus e micobactérias têm sido investigados como possíveis agentes deflagradores da “desorganização” do sistema imune naqueles geneticamente predispostos.
Sendo assim, podemos dizer que a artrite reumatóide é uma doença multifatorial, onde fatores genéticos e outros do ambiente, como agentes infecciosos, e estresse, levem a um desequilíbrio do organismo, causando inflamação preferencialmente nas articulações. A forma exata como estes fatores interagem e a seqüência dos eventos que se seguem a esta interação, causando a “desorganização” do sistema imune e inflamação, ainda não são completamente conhecidas, sendo área de interesse de muitos pesquisadores em todo mundo.
Como a artrite reumatóide vai se instalando e se manifestando?
Em metade a dois terços dos casos, a artrite reumatóide vai se instalando de forma discreta e lenta, levando de semanas a meses até se manifestar plenamente. Em um percentual menor dos pacientes, de 15 a 30%, a artrite reumatóide se manifesta de forma aguda ou subaguda, quando se observa o desenvolvimento de sinais e sintomas típicos deste reumatismo em poucos dias a algumas semanas.
Queixas de cansaço, fadiga, indisposição, febre baixa e dores musculares podem surgir antes das queixas articulares. Nos casos de início agudo ou subagudo, perda de apetite, emagrecimento e humor deprimido não são raras.
As queixas mais comuns são de dor, inchaço e calor nas articulações associados a uma sensação de rigidez após repouso prolongado, seja no início do dia, ao acordar, ou ao longo dele, após períodos de inatividade numa mesma posição. Pela manhã, esta sensação de rigidez pode ultrapassar mais de uma hora nos períodos de maior atividade da artrite reumatóide. Estas características fazem do início do dia o período mais difícil, quando as dores e a dificuldade para realizar tarefas são maiores.
As articulações mais acometidas são os punhos, as pequenas articulações das mãos e pés, especialmente as metacarpofalangianas, as interfalangianas proximais das mãos e as metatarsofalangianas, os ombros e os joelhos. No entanto, ao longo dos anos, outras articulações podem ser comprometidas, como os tornozelos, os quadris, os cotovelos, as temporo-mandibulares, entre outras.
A inflamação persistente das estruturas articulares e/ou próximas a elas, como os tendões, por exemplo, podem levar a instabilidade da articulação e a deformidades bastante típicas da artrite reumatóide, sendo estas as responsáveis pelas limitações persistentes para a realização de tarefas da vida diária. Por isso, é importante uma avaliação detalhada para um diagnóstico preciso e instituição precoce de tratamento adequado a fim de controlar o processo inflamatório e possibilitar que as deformidades e limitações não se estabeleçam.
Dra, fale um pouco mais sobre as manifestações fora das articulações, quais são elas?
O tempo de doença e a intensidade da inflamação da artrite reumatóide influenciam na freqüência e gravidade das manifestações extra-articulares.
A mais comum destas manifestações são os nódulos reumatóides. Eles podem ser observados em 20 a 30% dos pacientes com artrite reumatóide. Habitualmente, eles surgem debaixo da pele (no subcutâneo) do antebraço, cotovelo e dorso, mas podem ser vistos em outras superfícies do corpo e mesmo em órgãos internos, como os pulmões, cordas vocais e olhos. Os nódulos reumatóides podem medir de milímetros a alguns centímetros, são indolores e aqueles localizados no subcutâneo são móveis: eles deslizam debaixo da pele quando manipulados com os dedos.
Na pele e anexos, a inflamação dos pequenos vasos pode causar o surgimento de pequenas machinhas nas pontas dos dedos e cutículas até lesões parecidas com feridas ou úlceras.
Olhos secos podem ser observados em 15 a 25% dos pacientes com artrite reumatóide, sendo causa de sensação de ardor, coceira, incomodo com luz e sensação de “areia nos olhos”. Outros quadros de inflamação ocular mais significativa podem ocorrer em diferentes partes dos olhos, mas são mais raras.
As manifestações pulmonares possíveis incluem diferentes formas de inflamação do pulmão, da sua parte mais externa (a pleura) até a mais interna (os alvéolos), como pleurite, derrame pleural, bronquiectasias, fibrose pulmonar, nódulos pulmonares, entre outras. Muitas vezes, estas manifestações constituem apenas um achado de exame, em outras exigem tratamento específico quando associadas à sintomatologia clínica relevante.
Em exames de rotina com o cardiologista, também podem ser vistas alterações como derrame pericárdico e espessamento do pericárdio, sem que o paciente apresente queixas relacionadas à presença deles, não havendo, na maioria das vezes, necessidade de um tratamento específico para estes achados.
Nervos periféricos também podem ser comprometidos, somente um de forma isolada ou vários deles ao mesmo tempo, causando de um discreto formigamento a alterações mais expressivas de sensibilidade, com bastante desconforto e dor.
Outras manifestações relacionadas à inflamação de pequenos vasos sanguíneos em diferentes órgãos podem ocorrer, mas, felizmente, são incomuns.
Quais exames são utilizados para o diagnóstico de artrite reumatóide? Todo exame de fator reumatóide positivo confirma o diagnóstico?
O diagnóstico de artrite reumatóide é feito a partir da presença de uma história clínica e exame físico sugestivos, associados a alterações em exames de laboratório e imagem compatíveis com a doença.
Muitos dos achados em exames de laboratório são inespecíficos, como anemia, aumento das células de defesa (leucócitos) e plaquetas, elevação de provas de atividade inflamatória (velocidade de hemossedimentação- VHS, proteína C reativa- PCR) e elevação discreta de alguns exames de função do fígado.
A pesquisa do Fator reumatóide é sempre solicitada; quando o resultado deste exame é negativo, sempre que possível, solicita-se também o anti-CCP. O anti-CCP é um anticorpo bastante específico para artrite reumatóide, muito útil na investigação de casos suspeitos, especialmente se de curto tempo de evolução.
O Fator Reumatóide está presente em cerca de 70 a 80% dos pacientes com artrite reumatóide, mas ele também pode ser encontrado em outras doenças auto-imunes, como a Síndrome de Sjögren, o Lupus Eritematoso Sistêmico, a sarcoidose e ainda em doenças infectocontagiosas, como a SIDA, Doença de Chagas, sífilis, leishmaniose, hanseníase, esquistossomose, endocardite bacteriana, hepatites virais, tuberculose, entre outras. Além destas circunstâncias, 5 a 10% das pessoas saudáveis, em especial os idosos, podem apresentar o exame de Fator Reumatóide positivo. Sendo assim, um exame de Fator Reumatóide positivo isoladamente não permite firmar o diagnóstico de artrite reumatóide, para isto é preciso considerar todo o contexto clínico. E também é possível ter artrite reumatóide e o Fator Reumatóide ser negativo, o que ressalta a importância da avaliação do paciente por um médico perito no assunto.
Dentre os exames de imagem, são úteis as radiografias das articulações acometidas, o ultra-som com Doppler e a ressonância nuclear magnética. A escolha do exame mais adequado para a investigação do comprometimento articular varia de caso a caso, sendo úteis tanto para o diagnóstico quanto para acompanhamento e avaliação de complicações da doença.
Dra, como é a evolução da artrite reumatóide? Tenho medo de ficar com deformidades...
A evolução da artrite reumatóide é bastante variável de um paciente para outro. Enquanto alguns apresentam um comprometimento restrito a pequenas articulações de mãos e pés, outros, além destas, têm acometidas grandes articulações, como os joelhos, os quadris e os ombros. Alguns podem se queixar mais de rigidez, fadiga, mialgia e febrícula nas fases de doença ativa e aqueles pacientes com mais tempo de doença e com atividade inflamatória persistente têm mais chance de apresentar manifestações extra-articulares.
O diagnóstico precoce e a instituição de tratamento adequado, com ajustes periódicos nas medicações em intervalos pré-estabelecidos sempre que necessário, são reconhecidos como estratégias que aumentam as chances de melhor controle da atividade inflamatória da artrite reumatóide, reduzindo as chances de deformidades e incapacidade.
É preciso ter em mente que o objetivo do tratamento é a remissão: o controle total da atividade inflamatória da doença, traduzido pela ausência de sinais e sintomas da artrite reumatóide. Se isto não for possível, a meta é um estado de baixa atividade de doença. Para a avaliação da resposta ao tratamento e verificação do status de controle da artrite reumatóide, em todas as consultas são avaliados: o tempo de rigidez matinal, a presença ou não de fadiga, de dor articular, dor e edema a manipulação das articulações e estruturas próximas a elas ao exame físico na consulta e resultados de exames de prova de atividade inflamatória.
Por isso, muitas vezes, apesar de o paciente estar com menos dor e satisfeito com a melhora alcançada até então, na presença de alterações nos outros itens citados anteriormente, o reumatologista ajusta a medicação, aumentando a dose ou modificando o imunossupressor. Portanto, aliviar a dor é um indício de redução da inflamação da artrite reumatóide, mas não é garantia de controle sustentado em médio ou longo prazo. Ter em mente qual é o objetivo do tratamento e seguir as orientações feitas pelo reumatologista é a melhor forma de agir para se ter qualidade de vida apesar dos cuidados com a artrite reumatóide.
E gravidez? Quais são os riscos para a mãe e o bebê?
Para que a gravidez seja tranqüila é preciso planejá-la, pois algumas das medicações utilizadas no tratamento da artrite reumatóide estão associadas a riscos de má formação e alteração de desenvolvimento do bebê durante a gestação. Por isso, quando do início do tratamento é importante alertar quanto à necessidade de adoção de métodos contraceptivos e planejamento da gravidez.
Quando chega o desejo de engravidar, o melhor a ser feito é compartilhar este sonho com o reumatologista, para que se avalie o estado de controle da doença e os medicamentos em uso. Quanto melhor for o controle da atividade inflamatória da artrite reumatóide, antes e durante a gestação, menores serão as chances de baixo peso ao nascer e parto prematuro. Caso seja necessário, alterações devem ser feitas na prescrição, eliminando as medicações de risco para má formação e desenvolvimento fetal, privilegiando as mais seguras para a gestação e amamentação.
De um modo geral, ocorre uma melhora nos sinais e sintomas da artrite reumatóide durante a gravidez, mas, no período de pós-parto, pode ocorrer o contrário: uma exacerbação dos sinais inflamatórios. Algumas vezes é possível ajustar as medicações e manter a amamentação, porém, outras vezes, apesar das tentativas de ajuste, não se consegue um controle satisfatório. Nesta última situação, é necessário ponderar os prós e contras de suspender ou não a amamentação, considerando-se o bem estar da mãe e sua capacidade de auto-cuidado e de assumir os cuidados com o bebê, além da nutrição do recém-nascido. O mais importante é que ambos fiquem bem para que consigam interagir da melhor forma possível, criando um vínculo saudável para ambos.
O que pode ser feito para controlar a inflamação da artrite reumatóide?
Geralmente, a prioridade dos pacientes no tratamento da artrite reumatóide é o controle da dor, um dos sintomas que sinaliza a presença de inflamação. O alívio da dor pode ser alcançado com o uso de analgésicos e antiinflamatórios, caso não haja contra-indicação para o uso destes. Em algumas situações, especialmente quando há sinais de inflamação articular mais exuberante e/ou sinais de manifestações extra-articulares, o uso de corticoesteróides é bastante útil.
Apesar do alívio da dor ser possível com o uso das medicações citadas acima, ainda podem persistir outros sinais que indiquem a presença de inflamação ativa, como, por exemplo, o inchaço das articulações. Sendo assim, para que todos os sinais indicativos de inflamação (dor, inchaço, calor, rigidez e fadiga) sejam controlados é preciso utilizar medicamentos que propiciem um controle mais eficiente das alterações inflamatórias observadas no sistema imune do paciente com artrite reumatóide. Estes medicamentos são conhecidos como drogas modificadoras de doença de ação lenta (DMARDs). Eles são assim classificados pelo fato de estudos científicos terem demonstrado serem capazes de modificar a evolução da doença ao longo do tempo e por exercerem seu efeito de forma lenta, levando de 4 a 12 semanas para demonstrarem todo seu efeito, quando prescritos em dose adequada.
Os DMARDs mais comumente prescritos são o metotrexato, a leflunomida, a sulfassalazina e a ciclosporina, podendo ser utilizados de forma isolada ou combinada. Os antimaláricos (difosfato de cloroquina e hidroxicloroquina) podem ser utilizados em combinação a estes, bem como com o corticóide e antiinflamatório nas fases iniciais da artrite reumatóide. A ciclofosfamida e a azatioprina podem ser utilizadas na presença de algumas manifestações extra-articulares, como as vasculites e doença intersticial pulmonar.
Atualmente, estão disponíveis medicamentos que atuam em pontos específicos da inflamação, levando ao bloqueio de vias identificadas como relevantes no desenvolvimento da artrite reumatóide, como a do TNF-α (fator de necrose tumoral alfa), da IL-6 (interleucina 6), da IL-1 (interleucina 1), maturação e co-estimulação de linfócitos B e o sistema das JAK (janus kinase). Estes medicamentos, classificados como imunobiológicos e drogas sintéticas alvo específicas, estão recomendados quando houver falha ao tratamentos com DMARDs, e, se possível, seu uso deve ser feito em combinação com o metotrexato. São eles: o infliximabe, o adalimumabe, o etanercepte, o certolizumabe, o golimumabe, o tocilizumabe, o anakinra, o rituximabe, o abatacepte, o tofacitinibe, o baracitine e o upadacitinibe.
Infiltrações intra-articulares com corticoesteróides podem ser indicadas; elas são especialmente úteis quando poucas articulações permanecem inflamadas apesar do tratamento com as medicações descritas acima.
Felizmente, nos dias de hoje dispomos de um arsenal significativo de medicamentos para o controle mais efetivo da inflamação da artrite reumatóide, a maior parte dele disponível de 20 anos para cá. O melhor entendimento das alterações inflamatórias da artrite reumatóide tem propiciado não só o surgimento de novos medicamentos, mas também a elaboração de uma estratégia mais efetiva para o controle da doença. Estes progressos tornaram cada vez menos freqüentes as indicações de internações para reabilitação e de cirurgias para correção de deformidades, a ponto de várias unidades hospitalares destinadas a estas atividades terem sido desativadas ao longo das últimas décadas.
Além das medicações, o que mais é possível fazer para ter qualidade de vida, apesar da artrite reumatóide?
Aprender sobre a artrite reumatóide e compreender os objetivos do tratamento é de grande importância. Muitas vezes, sugiro aos pacientes que anotem suas dúvidas sobre a doença e o tratamento num caderno ou nas notas do celular para conversarmos na consulta. Esta estratégia reduz a insegurança e torna o paciente mais participativo no tratamento.
Introduzir períodos de repouso ao longo do dia, especialmente nas fases de doença mais ativa, auxilia no controle da dor e fadiga. É preciso aprender a identificar os sinais de pedido de descanso para evitar a exaustão física e a sensação de desânimo. Ser gentil consigo mesmo, flexibilizando as tarefas e a rotina, traz leveza e facilita a adaptação ao convívio com uma doença crônica.
Uma dieta saudável, sem excessos, auxilia no controle do peso, perfil metabólico e bom funcionamento intestinal, o que, por sua vez, contribuem para um organismo e sistema imune mais equilibrado.
A atividade física supervisionada por fisioterapeuta e/ ou educador físico tem por objetivo manter a mobilidade articular, o comprimento e o tônus muscular, previnem e corrigem atrofias e contraturas. Compressas de gelo podem ser feitas nas articulações mais inflamadas e as de calor podem ser úteis para promover relaxamento muscular.
O uso de órteses pode ser indicado para aliviar a dor e evitar posturas viciosas. É possível suspender o uso de órteses após o controle da inflamação e desaparecimento das contraturas que levam às posturas viciosas.
Interromper o tabagismo também é uma medida importante, mas nem sempre fácil. Uma vez decidido a parar de fumar, se as estratégias adotadas por conta própria não surtirem efeito, peça ajuda! Fale com seu médico, peça auxílio aos familiares e amigos. Permita que as pessoas que se importam com você colaborem com estratégias de motivação e descoberta de outros prazeres que substituam o fumo.
E falando no estresse... No início aprender a conviver com a rotina de cuidados com uma doença crônica pode ser estressante, mas, muitas vezes, ela surge num momento de estresse na vida do indivíduo. Desenvolver estratégias para lidar melhor com as adversidades da vida e se aprimorar em respostas mais positivas a situações que desencadeiam sensações desagradáveis são sempre úteis, independente de ter uma doença ou não. Portanto, o que puder ser feito neste sentido, bem como para a melhoria de outras áreas da vida (contato com a natureza, relacionamentos, espiritualidade, contribuição social), com certeza trará melhora no seu estado de saúde.