CONVERSANDO SOBRE SÍNDROME DE SJÖGREN
Dr(a), fale um pouco mais sobre a Síndrome de Sjögren, como é esta doença?
Na Síndrome de Sjögren, a inflamação das glândulas exócrinas leva a uma diminuição em graus variáveis da produção das suas secreções. Dentre estas glândulas, as mais comprometidas são as lacrimais e as salivares, mas outras glândulas exócrinas do corpo humano podem ser comprometidas, como as glândulas sudoríparas na pele e as pequenas glândulas de Bartholin localizadas na região genital feminina (estas também são conhecidas como glândulas vestibulares maiores e sua função é lubrificar a região genital).
O comprometimento das glândulas lacrimais causa os olhos secos, levando a queixas de irritação ocular, olhos vermelhos, sensação de dor, queimação, coceira ou de corpo estranho nos olhos, maior sensibilidade à luz, excesso de secreção nos cantos dos olhos e redução da capacidade de chorar.
Já a inflamação das glândulas salivares leva a uma redução da salivação, com conseqüente dificuldade para mastigar e engolir alimentos sólidos e secos, sendo comum a descrição do hábito de ingerir líquidos durante as principais refeições para facilitar a alimentação. A sensação freqüente de boca seca também motiva a freqüente ingestão de líquidos para minimizar o desconforto. Em situações de comprometimento mais acentuado das glândulas salivares, podem ser observadas feridas na língua, boca e lábios e maior freqüência de caries e tártaro. Alguns pacientes podem apresentar inchaço das glândulas salivares, em especial das parótidas, de forma intermitente ou persistente.
Em cerca de metade dos casos observa-se a pele seca, sendo esta manifestação uma conseqüência do acometimento das glândulas sudoríparas. Se a pele estiver muito seca podem ser comuns incômodos com coceira e sensação de ardor.
O comprometimento das glândulas exócrinas da região genital feminina é motivo de vários desconfortos para as mulheres. A redução da lubrificação da região genital pode se associar a irritações genitais (chamadas de vulvovaginites infecciosas ou não) e dificuldade para ter relações sexuais por dor, interferindo de maneira significativa em seus relacionamentos íntimos.
Relatos de fadiga, cansaço constante, dor articular e muscular são comuns, podendo-se observar em alguns pacientes inchaço e calor nas articulações (artrite).
Menos freqüentemente, podem ocorrer lesões púrpuricas (manchas arroxeadas) na pele dos membros inferiores, comprometimento das vias aéreas e dos pulmões, do trato digestivo, do pâncreas, do fígado, dos rins e do sistema nervoso.
Além da Síndrome de Sjögren, existem outras causas de olhos e boca secos?
As queixas de boca e olhos secos são relativamente freqüentes na população e, de fato, na maioria das vezes são devido a outras causas não relacionadas à autoimunidade. Alguns estudos demonstraram que 35-38% dos idosos queixam-se de olhos e boca secos, mas somente 10% deste grupo apresentavam redução de lagrima e saliva nos exames realizados para avaliação destas queixas, com uma freqüência de diagnóstico de Síndrome de Sjögren ao fim destes estudos de 0,04 a 2,7%.
Portanto, é importante pesquisar a presença de outros fatores que possam estar associados à queixa de secura.
Alguns medicamentos utilizados para tratamento de dor, depressão, alergias e pressão alta têm como efeitos colaterais bem descritos a boca e os olhos secos; portanto, na ausência de outros sinais e sintomas sugestivos de uma doença inflamatória sistêmica, este pode ser o motivo do incomodo de secura.
O vírus da hepatite C e o HIV, assim como outras condições, como a tuberculose, a sarcoidose, o alcoolismo e a deficiência de vitamina B12 também podem causar olhos e boca secos.
Uma história clínica e exame físico detalhados são fundamentais para a adequada avaliação e consideração dos diagnósticos diferenciais possíveis. A partir delas uma estratégia de investigação é elaborada para se alcançar um diagnóstico com maior precisão.
Quais exames são necessários para o diagnóstico da Síndrome de Sjögren?
Diante da suspeita de Síndrome de Sjögren, é fundamental realizar exames que documentem de forma objetiva alterações na produção de lágrima e saliva e a presença de alterações inflamatórias relacionadas a autoimunidade.
Alguns testes realizados pelo oftalmologista, como o de Schirmer, o Rosa Bengala e a Lisamina Verde, auxiliam na identificação da redução da produção de lagrima e de lesões na superfície ocular que surgem devido à redução da lubrificação ocular.
A avaliação da redução da saliva é feita pela medição da salivação num período de 5 minutos no próprio consultório do reumatologista, do otorrinolaringologista ou do dentista. Outros exames como o ultrassom, a sialografia e a cintilografia podem auxiliar na investigação, permitindo a análise de aspectos estruturais e funcionais das glândulas salivares. A biopsia de glândulas salivares é bastante útil, especialmente nos casos em que a pesquisa de auto-anticorpos é negativa e a suspeita de Síndrome de Sjögren é alta, pois permite a identificação de alterações inflamatórias bastante sugestivas deste reumatismo, aumentando a precisão diagnóstica. O procedimento da biopsia é relativamente simples e seguro quando realizado por profissional habilitado.
Dentre os auto-anticorpos, o FAN, o anti-Ro e o anti-La são importantes para a identificação de alterações sugestivas de auto-imunidade, devendo sempre fazer parte da avaliação inicial.
Alguns exames laboratoriais, como: hemograma, provas de atividade inflamatória, eletroforese de proteínas e crioglobulinas são úteis para a avaliação inicial e monitoramento da atividade de doença.
Na suspeita de comprometimento de órgãos internos, como pulmões, trato digestivo, fígado, pâncreas, rins ou sistema nervoso, exames específicos direcionados a avaliação destes podem ser indicados.
Outros exames direcionados a investigação de diagnósticos diferenciais de outras causas de secura podem ser úteis sempre que houver suspeita de uma outra causa para as queixas de secura que não a Síndrome de Sjögren.
Como é feito o tratamento da Síndrome de Sjögren?
O tratamento da Síndrome de Sjögren inclui medidas direcionadas para controle dos sintomas de secura, fadiga e das manifestações sistêmicas quando estas últimas estiverem presentes. Sempre que possível, o cuidado deve ser multidisciplinar, com a participação do reumatologista, oftalmologista, dentista, otorrinolaringologista e ginecologista.
O uso de colírio lubrificante é bastante útil para minimizar os sintomas de olhos secos. Em algumas situações, óculos especiais com bordas largas e mais próximas aos olhos contribuem como barreira física a evaporação do filme lacrimal. Na presença de lesões na superfície ocular causadas por falta de lagrima, o corticóide tópico pode ser indicado. No entanto, outras medidas como o uso de umidificadores de ambiente, evitar ficar exposto diretamente a ventiladores ou saída de ar de ar condicionado, lembrar de piscar quando estiver executando atividades que exijam muita concentração e ajustes na posição de telas de eletrônicos para um pouco abaixo da altura dos olhos são úteis para minimizar o efeito de fatores ambientais na distribuição e evaporação da lagrima dos olhos. Em situações especiais, o oftalmologista pode fazer um procedimento para a oclusão temporária ou definitiva da drenagem do filme lacrimal para melhorar a lubrificação dos olhos.
A hidratação constante com pequenos goles de água, suco de fruta ou água de coco, com algumas gotas de limão, ajuda a manter a mucosa da boca úmida. Outra opção para umidificar a boca e reduzir o desconforto de secura é o uso de saliva artificial em spray ou de gel tópico. O uso de estimulantes de salivação, tais como pastilhas cítricas, gomas de mascar sem açúcar ou alguns medicamentos podem ser úteis para estimular a função residual de salivação ainda presente em glândulas salivares. A higienização oral adequada (escovação e uso de fio dental), além de estimular a salivação, reduz o surgimento de cáries, tártaro e infecções bucais. Existem linhas de produtos específicos para a higienização oral para quem tem boca seca, incluindo escovas de cerdas macias, pastas de dente e enxaguantes bucais. No caso de uso de próteses dentárias, elas devem ser retiradas à noite e limpas, pois a falta de higienização adequada pode torná-las uma fonte de infecção, piorando os desconfortos associados à boca seca.
Os cuidados com a pele seca incluem a aplicação de cremes hidratantes na pele ainda úmida após o banho, que não deve ser muito demorado, nem quente. O uso de sabonete em excesso deve ser evitado, dando-se preferência ao uso de produtos de higiene neutros e sem fragrâncias.
Os lubrificantes vaginais podem ajudar a minimizar os desconfortos da vagina seca, mas sempre que houver suspeita de uma infecção vaginal associada é importante uma avaliação mais detalhada junto ao ginecologista.
O uso de medicamentos imunossupressores, como o corticóide, a hidroxicloroquina, o metotrexato, a leflunomida, a azatioprina, o micofenolato, a ciclofosfamida, a ciclosporina e, eventualmente, a imunoglobulina e o rituximabe, podem estar indicados para tratamento de manifestações sistêmicas, ficando a escolha a depender da intensidade do processo inflamatório de cada caso.
Na maioria dos casos, apesar dos desconfortos que causa, a Síndrome de Sjögren tem curso benigno. No entanto, uma minoria dos pacientes apresenta sinais e sintomas de atividade inflamatória persistente, ao exame físico e laboratório, e se beneficiam de um monitoramento mais próximo a fim de propiciar medidas mais adequadas para o controle da inflamação.
Quais cuidados que preciso ter com meu estilo de vida para auxiliar no tratamento da Síndrome de Sjögren?
As queixas de boca e olhos secos são relativamente freqüUma dieta com alimentos ricos em Omega 3 (sardinha, salmão, atum, algas marinhas, óleo de peixe e algumas sementes, como a chia e linhaça) pode trazer benefícios antiinflamatórios. De outro lado, alimentos doces, picantes, bebidas gaseificadas, cafeinadas e alcoólicas devem ser evitados ou consumidos em menor quantidade e esporadicamente.
No caso de fumantes, sempre se aconselha a interrupção do tabagismo, pois este hábito não só interfere na saúde bucal, mas também se correlaciona com maior atividade inflamatória e aumento de risco cardiovascular. Adquirida a consciência dos efeitos negativos deste hábito, o próximo passo é buscar ajuda para estabelecer estratégias para cessar o tabagismo- isso pode ser difícil, mas não é impossível. ^~!
A prática de atividades físicas é de grande ajuda no controle da fadiga física e mental. Iniciar com caminhadas leves três vezes por semana é um bom ponto de partida para melhorar a tolerância ao esforço físico, para em etapas posteriores associar outras modalidades de prática física para melhora de força, resistência e flexibilidade. A supervisão da prática por um fisioterapeuta ou educador físico é sempre valiosa neste processo.
Investir em outras atividades que possibilitem sensação de bem estar e relaxamento são valorosas para a melhora de sono, humor e gerenciamento de estresse. Pois é, de novo, olha ele aí... Precisamos estar sempre atentos a rotina, aos fatores que nos geram desconforto, emoções ruins e respostas negativas. Afinal, o que está fora não se pode controlar, mas é possível ajustar a nossa resposta aos fatores externos que nos incomodam para padrões mais positivos.
É preciso algum cuidado especial com a gravidez?
Sempre que possível a gravidez deve ser planejada para um momento de melhor controle da atividade inflamatória da Síndrome de Sjögren. O planejamento também é importante para que as medicações possivelmente associadas a riscos de má formação sejam suspensas e, se necessário, substituídas por outras mais seguras para uso na gestação e amamentação.
No caso da mulher com os anticorpos anti-Ro e/ou anti-La positivo(s) está indicado um acompanhamento com exames específicos em datas pré-programadas, pois estes auto-anticorpos podem passar pela placenta, alcançar a circulação fetal e causar alterações no sistema imune do feto sugestivas de lúpus neonatal.
Na série de lúpus eritematoso sistêmico, abordamos este assunto, você pode ter melhores informações sobre o lúpus neonatal acessando o conteúdo deste tópico.
Resumindo, planejar, identificar os pontos que merecem maior atenção e estabelecer uma estratégia de cuidados para a futura mamãe e seu bebê são fundamentais para o bem estar e saúde de ambos.
Dica:
O Projeto Salivando-USP foi desenvolvido por um grupo de pesquisadores do departamento de patologia da faculdade de odontologia da USP e tem como missão divulgar informações científicas sobre boca seca (xerostomia) de forma simples e acessível a todos os interessados no assunto.
As divulgações incluem informações sobre o que é xerostomia, suas causas, formas de avaliação, tratamento e cuidados, além de dicas de receitas mais palatáveis a quem sofre de boca seca.