CONVERSANDO SOBRE ESPONDILITE ANQUILOSANTE
Que nome difícil... Que doença é esta, Dr(a)?
O nome espondlite anquilosante tem origem no grego, nesta língua, ‘spondylos’ significa vértebra, ‘itis’: inflamação e ‘ankylos’: vértebra. Este nome esquisito é bastante ilustrativo, pois a espondilite anquilosante é uma doença inflamatória crônica que acomete preferencialmente estruturas relacionadas ao esqueleto axial (coluna vertebral, sacroiliacas e quadri(s)).
A inflamação na(s) articulação(ões) sacroilíaca(s) é a marca registrada da espondilite anquilosante. As sacroiiíacas são as articulações que unem o sacro, aquele osso grande, bem embaixo na coluna, com os ilíacos, ossos que formam a parte ‘de trás’ do quadril, portanto temos uma a direita e outra a esquerda.
Neste reumatismo, também se observa inflamação da coluna vertebral em graus variáveis e, algumas vezes também, nas articulações periféricas, como os joelhos e tornozelos.
Embora a primeira descrição de um caso sugestivo de espondilite anquilosante seja do século XVII e existam relatos de esqueletos de múmias egípcias com sinais deste reumatismo, a melhor caracterização da espondilite anquilosante foi feita no século XX. De lá para cá, várias pesquisas realizadas têm nos permitido avanços em diagnóstico e tratamento. Hoje, a espondilite anquilosante é incluída num grupo de reumatismo chamado de espondiloartrites. Este grupo é como uma “família”, ali estão incluídas doenças com características semelhantes, mas cada uma tem uma peculiaridade que a distingue das outras. Além da espondilite anquilosante, fazem parte desta “família”: a artrite psoriásica, a artrite reativa, as artropatias enteropáticas (aquelas associadas às doenças inflamatórias intestinais), as espondiloartrites indiferenciadas e as espondiloartrites juvenis.
A espondilite anquilosante é um reumatismo comum?
A prevalência da espondilite anquilosante varia de 0,1 a 1,5% da população geral em diferentes locais do planeta, sendo mais freqüente em indivíduos brancos em algumas regiões do norte da Europa.
As variações observadas na prevalência da espondilite anquilosante, bem como nas suas principais características clínicas, foram relacionadas a um antígeno do complexo maior de histocompatibilidade (MHC) classe I chamado HLA-B27. Quanto maior é a freqüência do HLA-B27 numa população, mais prevalente é este reumatismo. No entanto, nem todo individuo com espondilite anquilosante tem o HLA-B27 positivo e nem todos os que têm HLA-B27 positivo vão obrigatoriamente desenvolver esta doença reumática um dia.
A espondilite anquilosante pode acometer homens e mulheres, porém é mais comum no sexo masculino na proporção de 2-4 homens para cada mulher acometida.
Habitualmente, os sintomas da doença se iniciam entre os 20 e 45 anos de idade, mas podem se iniciar em faixas etárias mais jovens.
Dr(a) explique melhor o que é o HLA-B27...
O HLA-B27 é um dos antígenos do complexo maior de histocompatibilidade (MHC) classe I. O MHC é uma grande região encontrada no nosso genoma (seqüência de DNA que forma nosso código genético); nela se encontram genes relacionados à imunidade, autoimunidade e reprodução.
No caso da espondilite anquilosante, os estudos demonstraram que existe uma relação da freqüência deste reumatismo conforme a presença do HLA-B27. Nas populações onde o HLA-B27 é mais freqüente, a prevalência da espondilite anquilosante é maior. Portanto, indivíduos com HLA-B27 positivo têm uma maior chance de ter espondilite anquilosante do que aqueles que são HLA-B27 negativo. Porém, isso não quer dizer que obrigatoriamente quem tem o HLA-B27 positivo vá desenvolver espondilite anquilosante ou outra espondiloartrite e nem que quem não tem o HLA-B27 não possa de jeito nenhum desenvolvê-las.
Os achados destes estudos, assim como outros que demonstram uma agregação familiar com uma taxa de concordância entre gêmeos idênticos (63%) superior a de gêmeos não idênticos (23%) sugerem haver uma predisposição genética para a espondilite anquilosante.
Além do HLA-B27, acredita-se que outros fatores, relacionados ou não ao MHC, estejam envolvidos na determinação de uma suscetibilidade genética ao desenvolvimento da espondilite anquilosante e das demais espondiloartrites.
De acordo com esta suscetibilidade, conforme a interação com fatores ambientais, uma resposta imunológica geneticamente modulada pode dar início a um processo inflamatório que deflagre o início das espondiloartrites.
Dr(a), quais seriam os fatores ambientais que poderiam fazer surgir repentinamente a espondilite anquilosante nas pessoas predispostas?
Existem vários estudos que demonstram uma associação de bactérias do trato gastrintestinal, geniturinário e da pele com o desenvolvimento das espondiloartrites de uma maneira geral. Quando o sistema imune de indivíduos que apresentam alterações genéticas relacionadas a uma maior suscetibilidade para as espondiloartrites entra em contato com estas bactérias, é “disparado” um estímulo para o início de uma resposta imunológica que causa a inflamação nas estruturas preferencialmente acometidas nestas doenças.
Nos últimos anos, várias pesquisas têm demonstrado ser comum um desequilíbrio intestinal, conhecido como disbiose, nos pacientes com espondiloartrites, especialmente na espondilite anquilosante.
No nosso organismo temos uma flora intestinal composta de bactérias e fungos, alguns são “bons” e outros “ruins”, mas eles vivem em equilíbrio uns com os outros, compondo a nossa microbiota intestinal. Quando por algum motivo ocorre um desequilíbrio entre eles favorecendo aqueles considerados ruins, várias alterações acontecem causando vários prejuízos a nossa saúde, envolvendo aspectos nutricionais e inflamatórios, os quais favorecem o desenvolvimento de várias doenças.
Uma das alterações observadas como conseqüência da disbiose é uma inflamação da parede intestinal. Esta inflamação da parede do intestino a torna mais permeável a elementos que normalmente não são absorvidos, alguns destes são bastante inflamatórios e se comportam como toxinas, como os lipopolissacarídeos, elementos que compõem a estrutura de alguns tipos de bactérias intestinais. Logo ao reconhecer estas toxinas, o sistema imune inicia um “combate” a elas, podendo desencadear uma inflamação sistêmica.
No caso daqueles indivíduos geneticamente predispostos a espondilite anquilosante, esta inflamação, inicialmente desencadeada no intestino, é direcionada as estruturas do esqueleto axial, as preferencialmente acometidas neste reumatismo.
Quais são os principais sintomas da espondilite anquilosante?
Queixas de dores na coluna são bastante comuns na população em geral, na maioria das vezes elas se devem a descuidos posturais e/ ou esforço físico inadequado. No entanto, alguns sinais e sintomas nos dão dicas de que a dor na coluna tem uma origem inflamatória e não mecânica.
Habitualmente, o início da doença é insidioso, com períodos de mais ou menos dor, sendo possíveis períodos livres de sintomas; mas, na medida em que a inflamação persiste e progride, as queixas de dor se tornam mais constantes. A região lombar é a mais freqüentemente acometida, mas a dorsal e a cervical também podem ser apontadas como locais dolorosos. O acometimento das articulações sacrilíacas pode ser descrito como dores nas nádegas, com possíveis episódios de irradiação para região posterior das coxas. Estas queixas de dor tendem a melhorar com movimentos e calor e pioram com períodos de repouso prolongado, de maneira que as dores são mais acentuadas pela manhã e à noite, interferindo na qualidade do sono. É comum a reclamação de acordar com sensação de rigidez, a qual tende a ser mais prolongada nos períodos de maior atividade da doença. Com a persistência da atividade inflamatória ao longo do tempo, é possível notar redução da mobilidade da coluna cervical e lombar e perda das curvaturas normais da coluna vertebral.
As queixas de dor articular são comuns e podem acometer qualquer articulação, no entanto, as mais freqüentemente comprometidas são os quadris, joelhos, ombros, tornozelos e pés. Em cerca de 30% dos casos, podem ocorrer sinais clássicos de artrite (dor, edema e calor) de forma persistente em poucas articulações, preferencialmente de membros inferiores.
Quando ocorre inflamação nos pontos de ligação de tendões, ligamentos e cápsulas articular nos ossos, chamados de enteses, temos as entesites. Os locais mais comuns de observá-las são nos Tendões de Aquiles, calcâneos, púbis e cristas ilíacas.
Outros órgãos podem ser comprometidos na espondilite anquilosante?
Sim, outros órgãos, além do sistema músculo esquelético, podem ser comprometidos na espondilite anquilosante.
Algumas destas manifestações se associam ao processo inflamatório crônico e, portanto, sinalizam presença de doença ativa, e ocorrem em 20 a 60% dos casos, conforme os dados de diferentes estudos.
Nos olhos, o acometimento mais comum é a inflamação da câmara anterior, conhecido como uveíte, sendo causa de dor, irritação (vermelhidão), maior sensibilidade a luz e visão embaçada. Habitualmente, estes quadros são de início súbito, unilaterais, durando de dias a semanas, mas podem recorrer após intervalos superiores a três meses, acometendo ora o olho direito, ora o esquerdo. Em algumas situações, a inflamação ocular pode se instalar de forma lenta e durar períodos mais prolongados, recorrendo com mais freqüência, caracterizando uma uveite crônica.
No aparelho geniturinário, pode ocorrer inflamação da próstata e uretra, cuja manifestação, às vezes, se assemelha a quadros infecciosos; no entanto, na espondilite anquilosante não há nenhum agente infeccioso associado às alterações inflamatórias observadas.
Inflamação de graus variáveis no intestino, com poucos sintomas de desconforto ou dor abdominal, são comuns e menos de 10% dos pacientes apresentam queixa de diarréia crônica ou intermitente.
Além das manifestações descritas acima, nas fases de doença ativa, pode ocorrer fadiga, perda de apetite e febrículas.
Em menos de 5% dos casos, outros órgãos, como coração, pulmões, rins e sistema nervoso, podem ser acometidos nas fases mais tardias da espondilite anquilosante e causar: arritmias, insuficiência da valva aórtica do coração, fibrose no ápice dos pulmões, nefrite por imunoglobulina do tipo IgA e compressões de raízes nervosas pelas alterações na região inferior da coluna. Estas manifestações não têm relação com a presença de inflamação ativa e não se beneficiam do tratamento imunossupressor sugerido para a espondilite anquilosante.
Dr(a), todo paciente com espondilite anquilosante fica limitado?
O curso clínico da espondilite anquilosante varia entre os pacientes, alguns têm evolução mais tranqüila, com poucos sintomas e sem limitações, diferente de outros que apresentam mais inflamação e, conseqüentemente, mais sintomas e limitações funcionais, podendo evoluir com deformidades.
Algumas pesquisas foram realizadas para tentar identificar quais fatores observados no início da doença estariam relacionados a uma evolução pior. A finalidade maior destes estudos é auxiliar o reumatologista na identificação dos casos que se beneficiam de um acompanhamento mais próximo e medidas de cuidado mais intensivas desde o começo da evolução da espondilite anquilosante. Os fatores citados na literatura científica sinalizadores de maior atenção são: a presença de artrite de quadril ou a presença de pelo menos três dos seguintes: edema difuso de dedos dos pés ou mãos, pouco alívio das dores com antiinflamatórios não hormonais, prova de atividade inflamatória (VHS) elevada, limitações na mobilidade da coluna lombar, artrite de uma a três articulações e início antes dos 16 anos.
Nos últimos anos, o tabagismo também tem sido apontado como um fator de pior prognóstico em diferentes estudos, com maior chance de resposta insatisfatória ao tratamento e necessidade trocas mais freqüentes das medicações empregadas como terapia imunobiológica.
No entanto, as campanhas de conscientização sobre as espondiloartrites, aliadas ao desenvolvimento tecnológico nas áreas de exames complementares de imagem e novas medicações têm contribuído para o diagnóstico e instituição de tratamento mais precoce, o que certamente tem reflexos na melhoria da qualidade da assistência e cuidados para os pacientes com espondilite anquilosante.
Quais seriam as opções de tratamento medicamentoso para quem tem espondilite anquilosante?
Os antiinflamatórios não hormonais proporcionam melhora da dor e rigidez em mais de 80% dos pacientes. Não existe uma superioridade de um antiinflamatório em relação ao outro no alívio de sinais e sintomas, mas é possível que haja uma diferença de resposta entre indivíduos a medicações diferentes, ou seja, o que apresenta melhor efeito em um, não necessariamente se observa em outro paciente. No entanto, é preciso cautela no uso de antiinflamatórios pelo risco de efeitos colaterais que estas medicações apresentam, especialmente em pacientes com queixas de desconforto no aparelho gastrintestinal, com hipertensão arterial, diabetes, insuficiência renal e naqueles com mais idade.
Os corticóides podem ser usados em infiltrações para tratamento de artrites e entesites e são uma alternativa para uso via oral nos casos com contra-indicação aos antiinflamatórios não hormonais. No caso de acometimento ocular, conforme a intensidade da inflamação e evolução desta, o corticóide é utilizado de forma tópica, via oral ou em infiltrações oculares.
A sulfassalazina e metotrexato são imunossupressores úteis quando há um predomínio de manifestações articulares periféricas (artrites e entesites) e acometimento ocular.
Para os casos com predomínio da sintomatologia relacionada ao acometimento do esqueleto axial com resposta insatisfatória ao uso de antiinflamatórios e reabilitação, as medicações imunobiológicas são especialmente úteis. Estas medicações também são efetivas para o tratamento das demais manifestações articulares periféricas e extra-articulares, como a uveíte por exemplo. Atualmente, está disponível um bom arsenal de medicamentos imunobiológicos para tratamento da espondilite anquilosante, incluindo inibidores do TNF-alfa, da interleucina 17 e da interleucina 23, que são as vias de inflamação identificadas como “mais ativadas” na espondilite anquilosante através dos estudos realizados nas últimas décadas.
Além das medicações, quais outros cuidados são importantes para melhorar a espondilite anquilosante?
Uma visão integral do paciente é bastante útil como estratégia de para alcançar os objetivos do tratamento de várias doenças reumáticas e não reumáticas.
No caso da espondilite anquilosante os objetivos do tratamento visam: alivio da dor e da sensação de rigidez, redução da inflamação e da fadiga, melhora da mobilidade, da autonomia e da qualidade de vida, minimizando a progressão dos danos.
Neste sentido, é importante observar os aspectos relacionados à saúde, que incluem diferentes hábitos de vida, em especial a dieta, a prática de atividades físicas, o tabagismo, os hábitos de sono, as estratégias de gerenciamento de estresse e qual o impacto da espondilite anquilosante nas atividades cotidianas, de estudo, laborais e relacionamentos. Buscar melhorias em cada um destes aspectos traz benefícios à saúde e contribui para promover sensação de bem estar e conforto.
Esta estratégia exige um trabalho multidisciplinar, com reumatologista trabalhando de forma integrada com outras especialidades médicas, como a oftalmologia, e profissionais não médicos, como fisioterapeutas, terapeutas ocupacionais, educadores físicos, nutricionistas e psicólogos.
Quais cuidados eu devo ter com a alimentação? Melhorar a minha dieta traria benefícios para o controle da espondilite anquilosante?
Diante das evidências crescentes da associação da disbiose com o desenvolvimento da espondilite anquilosante e outras doenças, é importante observar os hábitos alimentares e tentar melhorá-los a fim de recuperar e/ ou manter o equilíbrio na microbiota intestinal. Investir numa dieta mais saudável, aumentando a ingestão de fibras, incluindo alimentos prébióticos e próbioticos, reduzindo o consumo de alimentos industrializados (processados e refinados) e açúcares, além de otimizar a hidratação já é um ótimo começo.
Uma micorbiota intestinal equilibrada contribui para a melhor absorção de micronutrientes e melhor funcionamento do sistema imune, com possibilidade de reduzir a inflamação e melhorar o controle de várias doenças.
A orientação de um bom nutricionista é de grande valia no processo de re-educação alimentar. É preciso ter paciência, orientar, educar, esclarecer dúvidas, buscar alternativas acessíveis, estimular a descoberta de novos sabores e usar a criatividade na elaboração do cardápio para se alcançar os objetivos definidos.
Igualmente importante é saber que escapadas vão acontecer ao longo do caminho, elas fazem parte de todo o processo de mudança de hábito. Portanto, antes de desistir de todo o processo, avalie bem as metas que foram alcançadas- tenha-as anotadas e cheque periodicamente, isso irá lhe fortalecer e o ajudará a se manter na jornada em busca de melhores hábitos alimentares.
No que a prática exercícios pode me ajudar no tratamento da espondilite anquilosante?
A prática de atividades físicas é reconhecida como benéfica para o tratamento de várias doenças.
Na espondilite anquilosante, a prática regular de atividades físicas é útil para ajudar a reduzir a inflamação e, conseqüentemente, contribui para a redução da dor, rigidez e fadiga. Os exercícios de alongamento melhoram a flexibilidade e junto com os exercícios de equilíbrio, força e aeróbicos promovem melhora na postura, no desempenho para realizar atividades da vida cotidiana e no condicionamento físico (capacidade cardiopulmonar). Outros efeitos benéficos da prática de atividades físicas são melhora do sono e humor.
Conforme a intensidade da inflamação faz-se a adequação da prática da atividade física, que pode ser realizada no solo ou na água. Os exercícios na água trazem muitos benefícios, pois a água aquecida auxilia no alívio da dor e promove maior relaxamento, facilitando a execução de exercícios direcionados para a flexibilidade, força e mobilidade.
Além disso, terapeutas ocupacionais e fisioterapeutas podem auxiliar com dicas de como executar tarefas do dia-a-dia e de lazer, quais as melhores posturas para estudar e trabalhar, protegendo as estruturas articulares e evitando contraturas e dores.
Hum... tenho mesmo que parar de fumar?
Interromper o tabagismo é de grande ajuda para melhorar o controle de várias doenças, reumáticas e não reumáticas.
Na espondilite anquilosante, já está bem demonstrado que o fumo está associado à resposta insatisfatória ao tratamento medicamentoso e pior evolução, com mais deformidade e limitação.
Para muitos, parar de fumar é muito difícil, especialmente se o fumo tornou-se um “companheiro” para alívio de ansiedade e fonte de prazer... Mas, uma hora, é preciso “repensar esta relação” e escolher parar ou continuar consciente dos “riscos” x “benefícios”.
Tenho muita insônia... Às vezes, não durmo bem pelas dores, outras vezes não...
Nas fases de maior atividade inflamatória da espondilite anquilosante, é comum o despertar durante a noite devido à dor e, neste contexto, muitos terminam por adquirir diversos hábitos que se relacionam a uma piora da qualidade do sono e, conseqüentemente, indisposição física e mental.
Isso também ocorre em outras doenças reumáticas e, infelizmente, alguns hábitos da vida contemporânea contribuem para as queixas de insônia serem bastante comuns.
Desta forma, as seguintes dicas de higienização de sono são válidas para todos:
- tenha horários regulares para dormir e acordar
- deixe o ambiente do quarto confortável, com menos luz e barulho
- evite usar a cama para trabalhar e ver televisão
- evite o uso de eletrônicos à noite, especialmente na última hora antes de ir para a cama
- evite bebidas com cafeína à noite
- faça refeições leves à noite que o deixem satisfeito para dormir
- evite realizar atividades físicas vigorosas próximo do horário de ir dormir
- se for fumante: evite fumar antes de dormir e quando despertar no meio da noite.
O estresse também influencia na espondilite anquilosante?
Conviver com uma doença inflamatória crônica como a espondilite anquilosante, com cursos de maior e menor atividade inflamatória é um desafio, as limitações que podem surgir ao longo da sua evolução exigem adaptações para a realização de tarefas da vida cotidiana, estudo e trabalho, com interferências nas relações interpessoais, o que pode ser mais uma fonte de estresse numa vida contemporânea já cheia de estímulos estressantes.
O estresse é fator reconhecido como gatilho para doenças auto-imunes e disbiose, portanto aprender a gerenciá-lo é fundamental.
Reconhecer as próprias emoções, adquirir flexibilidade para lidar com as adversidades do dia-a-dia e buscar adaptações facilita o convívio com a espondilite anquilosante. Além do reumatologista, psicólogos, terapeutas ocupacionais, fisioterapeutas e educadores físicos oferecem uma ajuda preciosa neste processo em busca de autoconhecimento, compreensão das necessidades de mudanças e ajustes na rotina que promovam melhor desempenho na execução de diversas atividades e maior satisfação consigo mesmo e nas interações interpessoais.