CONVERSANDO SOBRE A OSTEOPOROSE
Dr(a), o que é osteoporose?
A osteoporose é uma doença do metabolismo ósseo que causa uma redução da resistência do osso, deixando-o mais frágil e susceptível a fratura por baixo impacto.
Por acometer preferencialmente mulheres após a menopausa e idosos, a osteoporose é a principal causa de fraturas em indivíduos com mais de 50 anos e constitui importante causa de morbidade neste grupo populacional. Segundo a International Osteoporosis Foundation (IOF), cerca de 200 milhões de pessoas no mundo estão acometidas por osteoporose, deste total cerca de 5% estão no Brasil.
Os dados epidemiológicos (incidência e prevalência) da osteoporose no Brasil não são muito precisos. No entanto, pesquisas realizadas sobre a frequência de fraturas e estimativas futuras sugerem que o número de fratura de quadril devido a osteoporose deve mais que dobrar no nosso país a partir de 2015, chegando a 198 mil casos em 2040.
Além dos prejuízos na qualidade de vida, causados pelas repercussões físicas e psicoemocionais das fraturas osteoporóticas, os custos para o seu tratamento são de impacto significativo para o paciente, seus familiares e a sociedade. Estes dados junto as estimativas de crescimento da população de idosos para as próximas décadas, faz da osteoporose um importante problema de saúde pública no mundo todo.
Dr(a), porque na osteoporose os ossos podem quebrar?
Pesquisas realizadas nas últimas décadas trouxeram muitos avanços no entendimento sobre os mecanismos envolvidos no metabolismo ósseo e dos fatores relacionados a capacidade dos ossos de resistirem a fraturas. A identificação das vias de sinalização/ comunicação entre as células do tecido ósseo e da influência de hormônios (estrogênio, PTH, cortisol) no processo de remodelação óssea contribuíram para o entendimento de como se constitui a arquitetura dos ossos e das alterações nele observadas ao longo da vida. Nossos ossos são um tecido vivo onde existem células responsáveis pela reabsorção de “osso velho” e outras responsáveis pela formação de “osso novo”.
Portanto, um desequilíbrio neste sistema que cause prejuízo a formação óssea e/ ou favoreça a reabsorção óssea pode levar a uma diminuição na densidade mineral óssea associada a uma alteração na arquitetura e taxa de remodelação dos ossos tornando-os mais frágeis e menos resistentes a fraturas. Estes são os achados caracterizam a osteoporose, uma condição onde há prejuízo tanto na ‘quantidade’ quanto na ‘qualidade’ óssea.
Existem tipos diferentes de osteoporose?
A partir do conhecimento dos fatores envolvidos nos mecanismos de remodelação óssea e daqueles associados a redução da resistência dos ossos, didaticamente podemos dividir a osteoporose em dois grupos: primária e secundária.
No grupo da osteoporose primária, estão a osteoporose pós-menopausa, a osteoporose senil e a osteoporose idiopática, esta última se associa a uma predisposição genética.
Durante a infância e adolescência, nosso organismo forma osso, sendo a adolescência o período de maior ganho de massa óssea da nossa vida. O pico da formação óssea é alcançado próximo aos 25 anos, sendo mantido até os 30 anos. A partir daí, começamos a perder massa óssea, num ritmo de 0,2 a 0,5% ao ano. Nas mulheres, esta perda é mais acelerada nos 5 primeiros anos após a última menstruação, quando a velocidade da perda de massa óssea pode variar de 2 a 10% ao ano. As alterações hormonais relacionadas a menopausa, em especial a redução da produção de estrógeno pelos ovários, desequilibra a balança da formação x reabsorção óssea, favorecendo esta última.
Desta forma, caso o indivíduo atinja um pico de massa óssea inadequado, ele chegará a maturidade em desvantagem, com chances maiores de ter osteoporose.
No grupo da osteoporose secundária, estão diferentes situações que podem interferir no metabolismo dos ossos causando a redução da sua resistência e, portanto, levar a osteoporose.
São elas:
- Imobilidade prolongada
- Doenças endócrinas: hipertireoidismo, diabetes, hipogonadismo, hiperparatireoidismo, acromegalia, deficiência de hormônio do crescimento, hipercortisolismo
- Doenças gastrintestinais e/ ou condições que levem a prejuízos nutricionais: doença celíaca, Doença de Crohn, ressecção intestinal, gastroplastia, alcoolismo, deficiência de cálcio e/ ou vitamina D, anorexia nervosa, doença hepática crônica
- Medicamentos: corticóide, quimioterápicos, imunossupressores, anticonvulsivantes, anticoagulantes, inibidores de aromatase (ex: anastrazol), inibidores de bomba de prótons (ex: omeprazol), lítio, inibidores seletivos da recaptação de serotonina (ex: fluoxetina), etc.
- Outras doenças crônicas: artrite reumatóide, espondilite anquilosante, insuficiência renal, DPOC, hemofilia, hipercalciúria, SIDA, mieloma, etc.
A maioria destas condições quando previamente identificadas oferecem a oportunidade de se realizar um reforço das medidas preventivas e um rastreamento periódico para a identificação de osteoporose. Sem dúvida esta estratégia contribui para a instituição de medidas que minimizem os impactos da osteoporose e viabilizam cenários de melhor qualidade de vida.
Dr(a), osteoporose dói?
A osteoporose é uma doença silenciosa! Ela se instala e se mantém assintomática até a ocorrência de fratura. Muitas vezes, exatamente pelo fato de a osteoporose não causar dor, indivíduos com esta doença tendem a negligenciar os cuidados com seu tratamento.
De maneira geral, as fraturas por osteoporose ocorrem espontaneamente ou com traumas menores, pois a fragilidade do osso causada pela doença o torna mais vulnerável a forças mecânicas habitualmente suportadas pelo osso saudável.
A fratura vertebral é a mais comum na osteoporose. Cerca de dois terços destas fraturas são assintomáticas ou muito pouco sintomáticas, sendo descobertas ocasionalmente em radiografias de tórax e abdome. Somente um terço das fraturas vertebrais por osteoporose são sintomáticas, podendo causar dor de intensidade variável com limitações para as atividades de vida diária. Em alguns casos, a dor pode se tornar crônica, deformidades na coluna podem surgir e ocorrer uma redução da estatura. Uma perda de altura maior que 2cm, mesmo na ausência de dor ou deformidade na coluna, é sugestiva de osteoporose.
Outros locais onde a ocorrência de fratura por fragilidade é comum são: punho, quadril, úmero e costelas.
É importante ressaltar que cada fratura por osteoporose aumenta o risco de novas fraturas e a ocorrência delas leva a um ciclo de dor, perda de força muscular, deformidades na coluna, prejuízos para realizar atividades físicas diversas, baixa autoestima, medo de quedas e depressão. Daí a importância do diagnóstico precoce da diminuição da densidade óssea, avaliação do risco de fratura e instituição de medidas adequadas de tratamento.
Dr(a), quando se suspeita de um caso de osteoporose, já que na maioria das vezes a doença é assintomática?
Deve-se suspeitar de osteoporose sempre que se identificar a presença de um ou mais fatores de risco relacionados a ela.
Considerando-se as características epidemiológicas e clínicas da osteoporose, os principais fatores de risco são: sexo feminino, idade acima de 60 anos, ocorrência de fraturas por fragilidade acima de 50 anos, histórico familiar de osteoporose, perda de altura, baixo peso, sedentarismo, dieta pobre em cálcio e baixa exposição solar.
No entanto, outros dados se presentes servem de alerta, pois são fatores de risco adicionais para a perda óssea e fratura, como: tabagismo, etilismo, quedas frequentes, menopausa precoce não tratada, artrite reumatóide, espondilite anquilosante, doenças ou cirurgias do aparelho digestivo que causem prejuízos na absorção de nutrientes, doenças da tireóide, diabetes, hiperparatireoidismo, testosterona baixa e uso de alguns medicamentos, como: corticóide, bloqueios hormonais para tratamento de câncer de mama e próstata, diuréticos de alça, anticoagulantes, inibidores de bomba de prótons (ex: omeprazol), alguns anticonvulsivantes, certos antidepressivos (inibidores da recaptação de serotonina), antirretrovirais, hipoglicemiantes da família das tiazolidinedionas (pioglitazona, rosiglitazona) e inibidores da calcineurinas (pimecrolimus/ tracolimus).
Portanto, a presença de um ou mais dos fatores de risco listados acima, são indicadores para se pensar no diagnóstico de osteoporose e programar a sua investigação.
Dr(a), como sei se tenho osteoporose?
Habitualmente, o diagnóstico de osteoporose é feito através da medida da densidade mineral óssea (DMO) da coluna e do fêmur proximal pelo exame de densitometria por absorciometria de raio x de dupla energia (DXA). Em situações especiais, pode-se complementar o exame com a avaliação do rádio distal. No resultado do exame são descritos a medida absoluta da DMO em gramas/cm2 e medidas comparativas com uma população de referência jovem (T-score) e uma população de referência da mesma idade (Z-score), que permitem o diagnóstico de baixa massa óssea e osteoporose e uma estimativa do risco de fraturas.
Os exames laboratoriais são úteis para avaliação do metabolismo ósseo e de possíveis causas secundárias de osteoporose quando houver suspeita clínica das mesmas. Rotineiramente, fazem parte da avaliação as dosagens sanguíneas de cálcio, fósforo, fosfatase alcalina, 25OH vitamina D, PTH, TSH e dosagem do cálcio em urina de 24horas. Outros exames podem ser incluídos a depender das informações coletadas na história e exame físico. Em situações especiais, durante o acompanhamento da osteoporose, exames mais específicos para a avaliação da resposta ao tratamento podem ser solicitados, como os marcadores de formação e reabsorção óssea (P1NP e CTX).
Outros exames de imagem, como radiografias, tomografia computadorizada, ressonância nuclear magnética são úteis para a investigação e avaliação de fraturas.
Dr(a), como é feito o tratamento da osteoporose?
Parte 1- Suplementação de Cálcio
No tratamento da osteoporose é importante uma avaliação da dieta, observando-se a quantidade e a qualidade dos alimentos ricos em cálcio, mas também a de elementos que prejudiquem a sua absorção.
O cálcio é o mineral mais abundante no nosso organismo e desempenha importantes funções além da formação óssea, como contração muscular, condução de impulsos nervosos, secreção de hormônios, ativação de enzimas e controle da pressão arterial.
Existem diferentes fontes de cálcio de origem animal e vegetal. O leite e seus derivados são fontes de melhor absorção que outros produtos enriquecidos. Embora os vegetais de folhas verdes sejam ricos em cálcio, a sua absorção sofre influência de outras substâncias nele contidas como fitatos e oxalatos.
Dietas com mais de 2,4g sódio ao dia prejudicam a absorção do cálcio e aumenta a sua excreção pelos rins. Já os prebióticos (alimentos ricos em fibras, ex: frutas, legumes, verduras, aveia e outros cereais) atuam de forma positiva na absorção do cálcio.
Para aqueles com intolerância a lactose existem opções de leite e derivados sem lactose. Para indivíduos com outras alergias relacionadas as proteínas do leite ou adeptos a dietas veganas, um aconselhamento com nutricionista sobre outras fontes de cálcio e produtos não lácteos fortificados é fundamental.
Quando não for possível alcançar a quantidade de cálcio necessária pela dieta, faz-se a suplementação com uma das opções de sais de cálcio disponíveis no mercado (ex: carbonato de cálcio, citrato de cálcio, etc).
Também recomenda-se checar se as quantidades de magnésio e as proteínas da dieta estão adequadas, o primeiro participa do metabolismo ósseo e o segundo é importante para adequada massa muscular.
Excessos de café, bebidas alcóolicas, doces e alimentos muito processados, sempre que possível devem ser evitados.
Arraste o post para o lado e veja dicas fontes alimentares de cálcio e a ingesta recomendada de cálcio para diferentes faixas etárias.
Principais alimentos ricos em cálcio:
Ingesta recomendada de cálcio:
Parte 2 - Suplementação de vitamina D
A. Vitamina D e metabolismo ósseo
A vitamina D consiste num conjunto de moléculas lipossolúveis, ou seja, elas precisam de lipídios (um tipo de gordura) e outros solventes orgânicos presentes na bile e suco pancreático para serem absorvidas.
A vitamina D obtida através de alimentos representa 10-20% da nossa necessidade diária. Os alimentos mais ricos em vitamina D são os peixes gordurosos de água fria e profunda, como atum e salmão. Outra opção para obter vitamina D pela dieta são alguns cogumelos comestíveis, que podem ser consumidos frescos ou após secos ao sol, sendo estes últimos mais ricos em vitamina D que os frescos.
Os outros 80-90% de vitamina D são obtidos através da exposição a radiação solar ultravioleta. Na nossa pele, fica armazenada uma substância precursora da vitamina D que quando “ativada” pela fração ultravioleta B (UVB) dos raios solares transforma-se na vitamina D.
Ao alcançar o fígado a vitamina D sofre uma transformação metabólica, é convertida na sua forma ativa, liga-se a uma proteína transportadora e é encaminhada a vários órgãos e tecidos do nosso organismo. Nos rins e intestinos a forma ativa da vitamina D é inativada e depois eliminada pela bile. Todo este processo fisiológico é regulado de forma tão precisa de maneira que não é possível ‘produzir vitamina D na pele’ além do necessário.
A necessidade diária de vitamina D varia conforme a faixa etária e condição clínica, pois algumas situações estão mais frequentemente associadas a deficiência de vitamina D, como idosos, negros, obesos, gestantes, indivíduos que não se expõem regularmente ao sol e/ ou usam protetor solar regularmente, pessoas em uso medicamentos que interferem no metabolismo hepático ou absorção de vitamina D (ex: anticonvulsivantes, antirretrovirais, colestiramina), portadores de osteoporose, artrite reumatóide, lúpus eritematoso sistêmico, diabetes, insuficiência renal crônica, câncer, etc.
No caso de deficiência, é feita uma prescrição de uma dose de vitamina D acima da necessidade diária por um curto período para que os níveis sejam normalizados e depois mantida a orientação de suplementação conforme o necessário para mantê-la em níveis adequados.
Arraste o post para o lado e veja as dicas de alimentos ricos em vitamina D e a tabela sobre as necessidades diárias de vitamina D para diferentes grupos etários.
B. Você sabia que a vitamina D tem outras funções além do metabolismo ósseo?
A vitamina D é fundamental para a saúde dos ossos, ela regula a absorção intestinal de cálcio e fósforo, bem como a sua reabsorção pelos rins, de maneira que mantém as concentrações destes íons no sangue adequadas para a mineralização dos ossos nas diferentes fases da vida.
A vitamina D também é importante para manter uma função neuromuscular adequada, o que interfere na força muscular e redução do risco de queda.
Além da sua importância no metabolismo ósseo, a vitamina D tem sido bastante estudada e implicada em outros processos fisiológicos do nosso organismo, como por exemplo: regulação do sistema imunológico, modulando a resposta inflamatória em diferentes contextos, participa do controle de várias etapas do ciclo celular importantes para evitar o surgimento de células cancerígenas, parece interferir com a fertilidade, favorece melhor performance cardiovascular e controle do metabolismo de açúcares.
Estes benefícios adicionais têm servido de estímulo para a suplementação de vitamina D por várias pessoas, no entanto, vale o alerta sobre a importância de se evitar o uso de vitamina D em quantidades acima do necessário, pois seu uso abusivo pode levar a níveis elevados de 25OH vitamina D no sangue considerados potencialmente tóxicos.
Tratamento farmacológico
Além da suplementação de cálcio e vitamina D, definidas de acordo com a necessidade de cada paciente, alguns medicamentos estão disponíveis para o tratamento da osteoporose com o objetivo de reduzir o risco de fraturas.
Alguns destes medicamentos interferem no metabolismo ósseo reduzindo o ritmo da reabsorção óssea e outros atuam na formação óssea.
Os bisfosfonatos são os medicamentos mais prescritos no mundo todo para tratamento da osteoporose, ao reduzir a ação dos osteoclastos, eles levam a uma diminuição no ritmo da reabsorção óssea. São eles o alendronato, o risendronato, o ibandronato e o ácido zolendrônico. Cada um deles tem uma apresentação, via de administração (via oral ou injetável para uso endovenoso) e intervalo de uso específico (semanal, mensal, trimestral ou anual).
O denosumabe é uma outra opção de medicamento que reduz a reabsorção óssea e, consequentemente o risco de fratura, por um mecanismo de ação diferente dos bisfosfonatos, estando disponível apenas na apresentação injetável para aplicação subcutânea, a cada seis meses.
A teriparatida é um medicamento que estimula a formação de massa óssea e leva a um aumento na densidade mineral óssea. Esta medicação está indicada para os casos de osteoporose grave, caracterizado pela presença de múltiplas fraturas e/ ou falha no tratamento com os bisfosfonatos. Seu uso se limita por um período de dois anos, devendo-se introduzir uma das medicações anteriores para dar sequencia ao tratamento quando próximo ao fim do seu uso.
Recentemente, chegou ao Brasil o romosozumabe; este medicamento tem dupla ação no metabolismo ósseo, tanto estimula a formação, quanto reduz a reabsorção óssea.
A escolha do esquema terapêutico a ser utilizado, deve levar em consideração a gravidade da osteoporose, características clínicas do paciente e presença de contraindicações, visando escolher a medicação que apresente as melhores condições de adesão ao tratamento.
Terapia de reposição hormonal e osteoporose
A redução da produção de estrógeno observada nas mulheres no período do climatério leva a uma redução da massa óssea, pois há um aumento da reabsorção óssea não compensada com um aumento na formação óssea.
A terapia de reposição hormonal previne a perda massa óssea e reduz o risco de fratura, sendo uma opção para a prevenção e tratamento da osteoporose pós-menopausa. Estudos científicos demonstraram que a reposição de estrogênio, independentemente do tipo, dose e via de administração (via oral e não oral) utilizados, conjugado ou não a progesterona, foi eficaz para melhorar a densidade mineral óssea e reduzir o risco de fratura. Quando da interrupção do uso de terapia de reposição hormonal, há uma redução da densidade mineral óssea, porém numa velocidade menor do que a observada após a menopausa sem reposição hormonal. A tibolona apresenta efeito semelhante ao observado com a reposição de estrogênio.
No entanto, as diretrizes para uso de terapia de reposição hormonal entre as diferentes sociedades médicas são controversas. A Sociedade Americana da Pós-Menopausa e a Associação Brasileira de Climatério consideram a terapia de reposição hormonal como opção de primeira linha de tratamento para mulheres com idade inferior a 60 anos e menos de 10 anos de menopausa. A Sociedade Internacional de Menopausa faz a mesma recomendação, porém com a ressalva de ser a primeira escolha somente para as mulheres com sintomas vasomotores (fogachos ou ‘calorões’). Já as Sociedades Européia e Americana de Endocrinologia recomendam o uso da terapia de reposição hormonal somente para as mulheres com menos de 60 anos ou menos de 10 anos da menopausa que tenham intolerância ou alguma contra-indicação para o uso de bisfosfonato ou denosumabe. E o Colégio Americano de Clínicos não recomenda o uso de terapia de reposição hormonal para tratamento ou prevenção de osteoporose. O que influencia os diferentes posicionamentos citados é a análise comparativa do perfil de segurança das diferentes terapias de reposição hormonal com estrogênio quando comparado ao dos demais medicamentos utilizados para tratamento da osteoporose.
O modulador seletivo de receptores de estrogênio, raloxifeno, atua no tecido ósseo inibindo a reabsorção óssea e é uma opção para prevenção e tratamento de osteoporose pós-menopausa em mulheres com menos de 65 anos que tenham risco pessoal ou familiar de câncer de mama. No entanto, seu uso está associado a aumento dos fogachos e de risco de eventos tromboembólicos.
Diante das considerações acima, é importante conversar com seu médico, ponderar sobre os benefícios e riscos de cada uma das opções disponíveis para a prevenção e tratamento da osteoporose pós-menopausa, para definir qual delas será a melhor opção para você.
Exercícios
A atividade física regular é muito importante para a manutenção de um bom condicionamento físico, o que se reflete numa boa capacidade cardiorrespiratória, na preservação de massa muscular e massa óssea. Exercícios direcionados para treino de força e equilíbrio auxiliam na redução do risco de quedas e, consequentemente, de fraturas.
Deve-se estar atento aos movimentos durante a prática de exercícios físicos, o aumento do número de repetições e da sua intensidade deve ser lento e gradual. Exercícios com pesos livres, flexão ou torção da coluna, de alto impacto (salto e corrida) ou com maior risco de quedas (artes marciais) devem ser supervisionados ou mesmo evitados.
No caso da ocorrência de fratura, um programa de reabilitação física é de grande ajuda para controlar a dor, reduzir contraturas musculares, estimular e promover a mobilidade precocemente e recuperar a independência para realizar as tarefas do dia-a-dia. O uso de órteses de repouso, coletes, dispositivos para auxílio de marcha (andador e bengalas) podem ser necessários em alguns casos específicos.
O processo de reabilitação física envolve uma equipe multidisciplinar, com a participação do médico, fisioterapeuta, terapeuta ocupacional e educador físico. Quando se identifica o medo de quedas e alteração de humor, com tendência a isolamento social, a avaliação da psicologia é de grande auxilio para o acolhimento das angústias do paciente e auxilia na interação deste com a equipe de reabilitação física.
O importante é ter em mente que os exercícios físicos são fundamentais para a prevenção e tratamento da osteoporose. Além disso eles trazem vários outros benefícios para a saúde física e mental, contribuindo para a promoção de saúde e melhor qualidade de vida.
Um alerta sobre quedas!
Você sabia que aproximadamente um terço das pessoas com mais de 65 anos e metade daquelas com mais de 80 anos sofrem ao menos uma queda por ano? E que em 5% destes casos acontece alguma lesão mais grave, como um trauma craniano, ou fratura? Pois é... e além destas, outras consequências das quedas são dores, hematomas, escoriações, medo de cair, restrição para as atividades do dia-a-dia até redução da mobilidade e isolamento social.
É importante ficar atento ao: estado físico, massa muscular e visão, queixas de vertigem, sintomas de depressão, ansiedade e alteração de memória recente associados a comportamentos desatentos e queixa de dor crônica.
A conciliação dos medicamentos prescritos ajuda a evitar a polifarmácia e o uso daqueles que levem a queda de pressão arterial e tonturas, aumentando o risco de quedas.
O cuidado com o ambiente tem um alto impacto na redução do risco de queda. Seguem algumas dicas para uma casa segura:
- deixe os objetos de maior uso em prateleiras livres ou em armários ao alcance das mãos
- evite subir em cadeiras e banquinhos
- tenha uma cama de altura confortável para se deitar e levantar
- mantenha iluminação noturna adequada para ir ao banheiro
- instale tapetes antiderrapantes e barras de apoio no box e próximo ao vaso sanitário
- cuidado com chão molhado
- mantenha boa iluminação nas escadas, com degraus de altura e tamanhos adequados, de preferência com corrimão em ambos os lados
- evite móveis baixos
- remova os tapetes ou use somente tapetes antiderrapantes e sem pontas soltas.
- deixe o caminho livre sem móveis para contornar
- não deixe objetos soltos pelo chão
- atenção com os animais de estimação, eles são fofos, mas as vezes estão bem no meio do caminho...
Dr(a), o que posso fazer para prevenir a osteoporose?
A prevenção da osteoporose começa na infância e adolescência. É fundamental ter uma dieta com a quantidade recomendada de cálcio, manter bons níveis de vitamina D e praticar atividades físicas regularmente para se tirar o máximo proveito das condições destas fases da vida para se alcançar um pico de massa óssea adequado.
Manter bons hábitos alimentares, níveis adequados de vitamina D e exercícios físicos regulares é de grande relevância para a manutenção da massa óssea na juventude e vida adulta e para minimizar as perdas que irão acontecer a partir da maturidade.
No entanto, se seu exame demonstrou osteopenia, um estágio ‘pre-osteoporose’, é importante considerar a presença de outras variáveis para ajustar o seu tratamento. A presença de fatores de risco, como idade mais avançada, sexo feminino, histórico de prévio de fratura de baixo impacto, doenças crônicas e/ ou uso de medicamentos que interfiram com o metabolismo ósseo, sedentarismo, tabagismo, etilismo e histórico familiar de osteoporose com fraturas, alertam para a necessidade de considerar o uso de medicamentos além da suplementação de cálcio, vitamina D e exercícios.
Lembre-se que o principal objetivo da prevenção e do tratamento a osteoporose não é simplesmente melhorar o resultado da sua densitometria, mas reduzir as chances de que sofra fraturas osteoporóticas e suas consequências. A ideia é manter sua qualidade de vida!