CONVERSANDO SOBRE PUNHOS E MÃOS
Punhos e mãos
Os punhos e as mãos são estruturas bastante complexas, formadas por ossos, ligamentos, tendões, músculos, vasos sanguíneos e nervos. Os punhos propiciam mobilidade e estabilidade às mãos, as quais realizam uma variedade extremamente ampla de atividades.
Com as mãos é possível executar movimentos finos, delicados e precisos, como por exemplo: pintar, desenhar, tocar um instrumento, manusear instrumental cirúrgico. Em outras situações, as mãos são utilizadas para realizar tarefas que exigem força e potência, como para segurar de maneira firme e forte objetos como martelos e superfícies para escalar montanhas, ou para carregar objetos mais pesados.
Dr(a), quais são as principais causas de dor nos punhos e nas mãos?
Além dos quadros dolorosos relacionados às lesões traumáticas, existem diversas outras causas para as dores nos punhos e mãos.
De maneira geral, podemos agrupar os quadros dolorosos em três grandes grupos de acordo com a origem da dor: aqueles relacionados a lesões neurológicas, os associados a lesões nas estruturas musculoesqueléticas e os originados de lesões vasculares.
Em situações específicas, os quadros dolorosos podem ser secundários a processos infecciosos, os quais levam a alterações inflamatórias nos punhos e mãos.
CURIOSIDADE
Ao deixar de andar com quatro apoios e se tornar bípede, o homem deu um salto no desenvolvimento da cadeia evolutiva. Na medida, em que nossos ancestrais assumiram a posição ereta, vários ajustes no seu corpo ocorreram. Uma vez que as mãos se tornaram livres da função de apoio para locomoção, elas se aperfeiçoaram para a execução de várias tarefas que exigiam pressão, força e precisão. Para que tenhamos a adequada percepção de sentido e controle das nossas ações manuais, temos tantas ramificações de nervos nas mãos, que a área de representação deste segmento do nosso corpo no cérebro humano é bem maior do que a que representa o tronco, as pernas e os pés.
SÍNDROME DO TÚNEL DO CARPO
A síndrome do túnel do carpo é a neuropatia compressiva mais comum. Estima-se que 0,1 a 1,5% da população seja acometida pela síndrome do túnel do carpo anualmente, sendo mais frequente em mulheres, com idade entre 40 e 60 anos.
Localizado no punho, o túnel do carpo é um espaço limitado pelos ossos do carpo e por uma estrutura chamada retináculo flexor. Dentro do túnel do carpo passam nove tendões flexores dos dedos e o nervo mediano.
Quando ocorre a compressão do nervo mediano dentro do túnel do carpo, por edema ou lesões das estruturas próximas ao nervo mediano ou pelo surgimento de lesões que ocupam espaço dentro do túnel do carpo, os minúsculos vasos sanguíneos que irrigam o nervo mediano podem ser comprometidos. Em consequência ao prejuízo na irrigação e nutrição do nervo mediano, surgem alterações na sensibilidade e função da mão.
DR(A), QUAIS SÃO AS CAUSAS DA SÍNDROME DO TÚNEL DO CARPO?
A síndrome do túnel do carpo (STC) se associa mais frequentemente com trauma, doenças sistêmicas e obesidade.
Lesões traumáticas podem levar a edema e/ou fratura dos ossos do punho e assim aumentar a pressão dentro do túnel do carpo, levando ao sofrimento do nervo mediano na sua fase aguda do trauma. Outras vezes, as sequelas de fraturas do punho se associam a lesões que ocupam espaço dentro do túnel do carpo e se associam a STC numa fase tardia da recuperação do trauma.
Doenças sistêmicas podem causar edema ou lesão das estruturas vizinhas ao nervo mediano e algumas delas também levam a lesões que ocupam espaço dentro do túnel do carpo. Neste grupo temos: doenças reumáticas (por exemplo: artrite reumatóide, esclerodermia, polimiosite, osteoartrose, gota), endócrinas (diabetes, hipotireoidismo), infecções e doenças de depósito (por exemplo: amiloidose).
Outras condições relacionadas a síndrome do túnel do carpo são surgimento de cisto sinovial no punho, hemodiálise e flebite. Ela também pode ser observada na gravidez, quando há retenção de líquido e edema em consequência as alterações hormonais próprias deste estado. Entretanto, há casos em que não é possível correlacionar a síndrome do túnel do carpo com uma condição específica, como as citadas acima.
DR(A), QUAIS SÃO OS SINTOMAS DA SÍNDROME DO TÚNEL DO CARPO?
Os sintomas mais comuns da síndrome do túnel do carpo se relacionam ao comprometimento da sua parte responsável pela sensibilidade. São eles: sensação de inchaço, dor (muitas vezes descrita como queimação) e/ ou formigamento do punho e face palmar do polegar, indicador, dedo médio e metade do dedo anular. Algumas vezes, pode haver irradiação destes sintomas para o antebraço. De maneira geral, os sintomas são mais comuns à noite, e melhoram quando os braços são abaixados e as mãos balançadas. Quando há sintomas durante o dia, geralmente, eles surgem quando o indivíduo permanece por período prolongado numa mesma postura, por exemplo: segurando um livro ou celular, fazendo trabalhos manuais ou dirigindo. Ao mudar a posição e/ ou realizar outros movimentos com as mãos e punhos, os sintomas desaparecem.
Entretanto, quando há comprometimento mais significativo do nervo mediano, os sintomas descritos acima podem ser mais persistentes e se associar ao comprometimento da parte do nervo mediano responsável pela motricidade. Nestes casos, surgem também queixas de redução de força e dificuldade para a execução de movimento de pinça.
DR(A), COMO É FEITO O DIAGNÓSTICO DA SÍNDROME DO TÚNEL DO CARPO?
O diagnóstico da síndrome do túnel do carpo é feito a partir da história e exame clínico e complementado com o auxílio de exames.
O relato de dor e formigamento na mão e punho como descrito no post anterior associado a testes do exame físico que reproduzem os sintomas pela percussão ou compressão do nervo mediano são bastante sugestivos de síndrome do túnel do carpo. Além destes, testes que avaliam a presença de fraqueza muscular, especialmente do polegar, e testes de sensibilidade dão informações adicionais que fortalecem a hipótese diagnóstica.
Dentre os exames complementares, o ultrassom e a eletroneuromiografia são os mais solicitados na investigação. Diante do contexto clínico, outros exames como radiografias, ressonância nuclear magnética e exames de laboratório podem ser úteis quando houver histórico de fratura ou suspeita de doença sistêmica associada.
DR(A), COMO É O TRATAMENTO DA SÍNDROME DO TÚNEL DO CARPO?
O tratamento da síndrome do túnel do carpo é definido com base na gravidade da disfunção do nervo mediano, se leve, moderada ou grave.
Quando os sintomas são mais leves e de curta duração, são feitas orientações posturais para evitar a execução de atividades que precipitem os sintomas e recomendado o uso de uma órtese de repouso, para uso noturno. O uso da órtese evita a flexão ou extensão do punho e, consequentemente, o incomodo com sintomas durante o sono.
Casos mais sintomáticos, sem comprometimento motor, além das medidas citadas acima, podem se beneficiar do uso de corticoide ou anti-inflamatório por curto período e/ ou infiltração com corticoide.
Aqueles com sintomatologia persistente e/ou com sinais de comprometimento de força, devem ser cuidadosamente avaliados quanto a possibilidade de abordagem cirúrgica.
Quanto mais precoce for o diagnóstico e instituição do tratamento, melhores serão as chances de boa recuperação.
Quando a síndrome do túnel do carpo está associada a doenças sistêmicas (por exemplo: artrite reumatóide, esclerose sistêmica, gota, diabetes, doenças da tireóide, obesidade, etc), o adequado controle destas condições influencia positivamente na evolução e prognóstico da neuropatia do nervo mediano.
DR(A), O QUE É A SÍNDROME DO TÚNEL ULNAR?
A síndrome do túnel ulnar, também conhecida como Síndrome do Canal de Guyon, é uma neuropatia compressiva do nervo ulnar ao nível do punho.
O túnel ulnar fica ao lado do túnel do carpo, ele é delimitado por dois dos ossos do punho e pelo ligamento transverso do carpo, por ele passam o nervo e a artéria ulnar.
O nervo ulnar é responsável pela sensibilidade do lado palmar do dedo anular e mindinho e por movimentos destes dedos, mas também responde por alguns movimentos do polegar e demais dedos da mão.
A síndrome do túnel ulnar é menos frequente que a síndrome do túnel do carpo, sendo possível que as duas se manifestem juntas pela proximidade anatômica do túnel ulnar do túnel do carpo.
DR(A), QUAIS SÃO AS CAUSAS DA SÍNDROME DO TÚNEL ULNAR?
A síndrome do túnel ulnar é causada com maior frequência pelo surgimento de cisto sinovial, o qual ocupa espaço dentro do túnel e leva a compressão do nervo ulnar.
O cisto sinovial parece um pequeno nódulo benigno, arredondado e amolecido, que surge com maior frequência nas mãos. Acredita-se que o cisto sinovial aparece devido a um desgaste na capsula que envolve as articulações (sinóvia), formando uma tumoração parecida com uma “bexiga” cheia do líquido que lubrifica as articulações (líquido sinovial).
Outras causas menos comuns da síndrome do túnel ulnar são fraturas no punho, outras lesões traumáticas das demais estruturas do punho, presença de variações anatômicas nos músculos desta região, artrite reumatóide, osteoartrite, trombose ou aneurisma da artéria ulnar.
CICLISMO E SÍNDROME DO TÚNEL ULNAR
Atletas de ciclismo, profissionais e amadores, que praticam com espírito competitivo, podem apresentar sinais de compressão do nervo ulnar pelo longo tempo que ficam segurando o guidom da bicicleta. Isso acontece pelo fato de o ciclista colocar muito do seu peso sobre os punhos e as mãos, o que causa um aumento da pressão sobre a região do túnel ulnar.
Para reduzir o risco de sintomas relacionados a síndrome do túnel ulnar, o ciclista deve estar atento quanto ao correto posicionamento dos punhos durante a prática deste esporte e alternar a posição das mãos no guidom ao longo das pedaladas. Além destas orientações, é importante conferir se a bicicleta está adequada ao tamanho do ciclista. O uso de luvas de proteção acolchoadas também pode ser útil na prevenção.
DR(A), QUAIS SÃO OS SINTOMAS DA SÍNDROME DO TÚNEL ULNAR?
Os sintomas de síndrome do túnel ulnar incluem alterações de sensibilidade e/ ou de movimentos das mãos a depender de qual parte do nervo ulnar foi comprometida.
Quando a parte responsável pela sensibilidade é acometida, surgem formigamento e/ ou dormência no dedo anular e no mindinho.
No caso de comprometimento da parte motora do nervo ulnar, surgem dificuldades de movimentos com os dedos das mãos, pelo comprometimento da motricidade e redução da força de pequenos músculos entre os dedos. Nesta situação, podem ser observadas dificuldade de cruzar um dedo sobre o outro e de movimentar os dedos afastando-os entre si.
DR(A), COMO É FEITO O DIAGNÓSTICO DA SÍNDROME DO TÚNEL ULNAR?
O relato de alteração de sensibilidade, força e dificuldade para a realização de movimentos dependentes da inervação do nervo ulnar na história clínica é bastante sugestivo desta neuropatia compressiva.
Durante o exame físico, é possível realizar testes que reproduzem os sintomas descritos de alteração de sensibilidade, além de outros que avaliam a força e movimento dos dedos comandados pelo nervo ulnar.
Os exames de imagem, como radiografia, ultrassom com doppler e ressonância magnética, auxiliam na avaliação de fraturas, cisto sinovial, presença de variações anatômicas e alterações na artéria ulnar, potencialmente relacionadas como causas da compressão do nervo ulnar.
A eletroneuromiografia é um exame útil para definir o ponto de compressão do nervo ulnar e quais dos seus ramos estão comprometidos.
DR(A), COMO É FEITO O TRATAMENTO DA SÍNDROME DO TÚNEL ULNAR?
O tratamento da síndrome do túnel ulnar depende da intensidade dos sintomas e da sua causa.
No caso de sintomas ocasionais e leves, estão indicados o uso de analgésicos e/ ou anti-inflamatório por curto período, associado a orientações posturais e uso de órtese (um dispositivo que ajuda na imobilização).
Casos mais sintomáticos, não responsivos a esta abordagem mais conservadora, devem ser considerados quanto a possibilidade de infiltração com corticoide e, na falha desta última, para tratamento cirúrgico para a descompressão do nervo ulnar.
Quando os sintomas da síndrome do túnel ulnar surgem na vigência de traumas, com fratura de ossos do carpo, ou quando há cisto sinovial e alterações na artéria ulnar (aneurisma e/ ou trombose), a indicação de intervenção deve ser considerada junto a avaliação de um ortopedista especialista em mão.
CONTRATURA DE DUPYTREEN
“DR(A), APARECERAM UNS NÓDULOS NA PALMA DA MINHA MÃO E UM MÉDICO FALOU QUE ERA CONTRATURA DE DUPYTREEN- O QUE É ISSO?”
A Contratura de Dupytreen é uma condição em que ocorre uma fibrose na fáscia palmar. A fáscia palmar é uma estrutura que fica abaixo da camada de gordura sob a pele, fazendo a proteção das estruturas mais profundas da mão (músculos, tendões, etc).
A causa desta fibrose e espessamento da fáscia palmar ainda não é bem compreendida, estando envolvidos fatores genéticos, histórico de traumatismos recorrentes em algumas atividades manuais e associação com algumas doenças sistêmicas, como diabetes, epilepsia, doenças pulmonares crônicas, alcoolismo e tabagismo.
Ela é mais comum em homens brancos, mas pode ser vista em outras populações não brancas e mulheres, sendo mais frequente após os 40 anos.
DR(A), QUAIS SÃO OS SINAIS E SINTOMAS DA CONTRATURA DE DUPYTREEN?
Podemos descrever os sinais e sintomas da Contratura de Dupytreen de acordo com as suas fases evolutivas.
No início do quadro da Contratura de Dupytreen surgem pequenos nódulos na palma da mão, seguida do surgimento de cordões fibrosos que se direcionam para os dedos.
Posteriormente, ocorre um achatamento e redução do tamanho destes nódulos e uma retração da pele sobre eles, podendo levar a flexão dos dedos.
Com o tempo os nódulos desaparecem, restando pontos de aderência e cordões fibrosos, com consequente atrofia dos músculos da palma da mão, e flexão dos dedos, o que pode levar a redução das funções da mão.
Alguns casos de Contratura de Dupytreen evoluem lentamente ao longo de vários anos, com pouco incomodo, deformidade e prejuízo funcional. Outros podem evoluir com velocidade mais ou menos acelerada, levando a uma sensação de rigidez na mão, deformidade e perda da função motora da mão de graus variáveis.
DR(A), COMO É FEITO O DIAGNÓSTICO DA CONTRATURA DE DUPYTREEN?
O diagnóstico da Contratura de Dupytreen é clínico, ou seja, a história clínica contada pelo paciente e o exame físico cuidadoso tem um valor preditivo para este diagnóstico bastante significativo.
O relato da observação de nódulos e cordões fibrosos na palma das mãos, com ou sem contratura em flexão dos dedos, histórico de parentes com quadros parecidos, presença de doenças sistêmicas como diabetes e epilepsia, por exemplo, alcoolismo e algumas atividades laborais (ex: trabalhadores rurais), dão pistas importantes para a Contratura de Dupytreen.
Ao exame físico, podem ser vistos nódulos, cordões fibrosos, áreas de atrofia e contratura dos dedos em flexão. Esta última é mais comum nos dedos médio, anular e mindinho.
Exames de imagem como o ultrassom e a ressonância magnética podem ser úteis para estimar o grau de fibrose e planejamento de intervenções nos casos mais avançados.
DR(A), COMO É O TRATAMENTO DA CONTRATURA DE DUPYTREEN?
O tratamento da Contratura de Dupytreen depende da progressão do seu quadro.
Pacientes com poucos sintomas e alterações ao exame físico são orientados a realizar reabilitação para alongamento e preservação da função da mão e uso de luvas acolchoadas para a proteção da palma das mãos durante a realização de determinadas tarefas manuais.
Paciente mais sintomáticos e/ ou que apresentam deformidade mais significativa, além das medidas descritas acima podem se beneficiar de infiltração com corticoide e/ ou de intervenção na mão, mais ou menos invasiva. O melhor tipo de intervenção cirúrgica deve ser avaliado caso a caso junto a um ortopedista especialista em mão.
“SÍNDROME DE QUERVAIN” E “DEDO EM GATILHO”
DR(A), O QUE É A SÍNDROME DE DE QUERVAIN?
A síndrome de De Quervain consiste num processo de desgaste e inflamação de dois tendões que dão movimento ao polegar: o abdutor longo e o extensor curto do polegar, bem na região onde atravessam uma bainha fibrosa próximo ao punho.
Estudos relacionaram a Síndrome de De Quervain com trauma crônico devido à sobrecarga das mãos e punhos em determinadas atividades manuais, como as realizadas por costureiras e alfaites. Entretanto, ela também é bastante frequente na gravidez, no período pós-parto e durante a amamentação. Outras situações relacionadas a esta tendinopatia são trauma agudo acometendo as mãos e punhos e doenças reumáticas inflamatórias sistêmicas, como a artrite reumatóide e a artrite psoriásica.
Não à toa, a Síndrome de De Quervain é mais comum em mulheres, especialmente naquelas com idade entre 30 e 50 anos.
DR(A), QUAIS SÃO OS SINTOMAS QUE SUGEREM O DIAGNÓSTICO DA SÍNDROME DE DE QUERVAIN?
A queixa mais comum na Síndrome de De Quervain é a dor sobre a região dorsal do polegar e punho, muitas vezes associada a presença de inchaço da base do polegar até o punho.
Além da dor e inchaço, pode ocorrer redução da força para realizar movimentos de pinça com o polegar e o dedo indicador, o que compromete a capacidade de preensão de objetos.
Diante deste relato, existem manobras possíveis de serem realizadas ao exame físico que reproduzem a dor característica da Síndrome de De Quervain e sugerem fortemente este diagnóstico.
Exames de laboratório e imagem, como o ultrassom e ressonância nuclear magnética, são úteis para confirmar o diagnóstico, mas, especialmente, para avaliar melhor os casos onde há suspeita de outras condições sistêmicas associadas a Síndrome de De Quervain.
DR(A), QUAL É O TRATAMENTO DA SÍNDROME DE DE QUERVAIN?
Na fase aguda, é importante realizar repouso, reduzindo a execução de atividades manuais durante o dia, sendo útil o uso de órtese (um dispositivo que ajuda na imobilização) do polegar e do punho. Associado a estas medidas, o uso de anti-inflamatórios por curto período e reabilitação física são efetivas para controle da dor e melhora da função da mão na maioria dos casos.
No entanto, para aqueles com sintomatologia mais intensa e/ ou persistente, a infiltração com corticoide pode ser útil.
No caso de persistência de sintomas por mais de seis meses, apesar das medidas descritas acima, vale consultar um ortopedista especialista em mão quanto a indicação de uma abordagem cirúrgica.
DEDO EM GATILHO
Você já teve a sensação de seu dedo estar preso, tendo dificuldade de esticá-lo ou conhece alguém que já se queixou disso?
Este quadro é conhecido como dedo em gatilho, uma tendinopatia bastante comum. Estima-se que ela ocorra em até 3% da população, sendo mais comum em mulheres.
O dedo em gatilho é uma tendinopatia dos flexores, profundos e superficiais dos dedos das mãos, na qual se observa inflamação e espessamento do tendão, da bainha que o reveste e de uma das polias por onde ele passa, chamada de polia A1.
Este tipo de tendinopatia pode estar associado a algumas condições sistêmicas, como o diabetes, o hipotireoidismo, a artrite reumatóide, a artrite psoriásica, artropatias inflamatórias associadas a cristais, além de traumas e infecção na mão.
DR(A), QUAIS SÃO OS SINAIS E SINTOMAS DO DEDO EM GATILHO?
Quando ocorre a tendinopatia dos flexores do dedo, os dedos fecham-se com facilidade e surgem sintomas ao esticar os dedos para abrir a mão.
Habitualmente, a dor ao esticar os dedos localiza-se na palma da mão, próximo a articulação metacarpofalangeana, onde se localiza a polia A1 do dedo comprometido. Neste local, pode surgir uma pequena nodulação dolorosa a palpação. Os dedos mais frequentemente acometidos são o polegar, o indicador e o maior de todos.
Ao abrir a mão, forçando a abertura do dedo, percebe-se um barulhinho, como um clique ou estalido, o caracteriza o gatilho do dedo. Algumas vezes, ocorre um “salto” do dedo ao esticá-lo para abrir a mão. Em outros, pode ser preciso uma ajudinha para o dedo sair da posição de contratura de flexão.
O diagnóstico do dedo em gatilho é feito a partir da história e exame clínico cuidadoso. Estudos de imagem, como o ultrassom e a ressonância magnética, podem ser úteis em casos específicos, quando há artropatias inflamatórias e outras condições associadas.
DR(A), COMO É FEITO O TRATAMENTO DO DEDO EM GATILHO?
O tratamento do dedo em gatilho inclui o uso de anti-inflamatório por curto período para controle da dor e exercícios de reabilitação orientados por fisioterapeuta ou terapeuta ocupacional.
Uma redução das atividades manuais associada a utilização de uma órtese de repouso para o dedo acometido, mantendo-o na posição de extensão (esticado) ajudam na recuperação.
A infiltração com corticóide também pode ser utilizada e apresenta bons resultados para a maioria dos casos.
Entretanto, para aqueles com resposta insatisfatória ao tratamento descrito acima e/ ou com recorrência de sintomas, o tratamento cirúrgico deve ser considerado.
DR(A), O QUE É RIZARTROSE?
A osteoartrite da articulação trapézio-metacarpiana, localizada na base do polegar, é também conhecida como rizartrose.
Ela pode ser assintomática, sendo apenas um achado ao de exame de radiografia. Mas também pode ser a causa de dor pontual na base do polegar para a realização de alguns movimentos. Em algumas situações, a rizartrose pode levar a dor e edema mais significativos, com consequente limitações para realização de alguns movimentos, especialmente para aqueles em que o polegar faz uma contraposição para apreensão de objetos. Nestes casos, pode haver prejuízos funcionais para realização de tarefas do dia-a-dia, por exemplo: segurar objetos, abrir potes, maçanetas, e até para atividades de autocuidado, como: escovar os dentes e pentear os cabelos.
DR(A), COMO É FEITO O DIAGNÓSTICO DE OSTEOARTRITE DE MÃOS?
O diagnóstico da osteoartrite de mãos é clínico, baseado na história relatada com queixas sugestivas e alterações ao exame físico: dor, edema, deformidades e crepitações (uma sensação de atrito durante a mobilização da articulação) - esta última comum no caso de rizartrose.
A radiografia é o exame mais utilizado para complementar esta avaliação e confirmar a hipótese diagnóstica de osteoartrite.
Em algumas situações especiais, o ultrassom, a tomografia computadorizada e a ressonância magnética podem ser solicitados, em especial para investigação de outras doenças associadas, como diagnóstico diferencial da causa da dor. Estes exames de imagem mais sofisticados também auxiliam na definição mais detalhada do grau de comprometimento da articulação e das estruturas próximas a ela nos casos mais sintomáticos, candidatos a alguma intervenção cirúrgica.
DR(A), COMO É O TRATAMENTO DA OSTEOARTRITE DE MÃOS?
Casos sintomáticos de osteoartrite de mãos podem se beneficiar do uso de analgésicos para controle da dor, assim como de anti-inflamatórios de forma pontual nos momentos de maior dor. Algumas medicações, conhecidas como condroprotetoras (“protetoras de cartilagem”) podem ser úteis para auxiliar no controle da dor em alguns casos. No entanto, vale lembrar que ainda não existem estudos científicos de boa qualidade que demonstrem haver medicações que impeçam o desenvolvimento da osteoartrite, nem a sua progressão.
Quando houver sinais inflamatórios mais significativos (edema e calor), associados a dor não controlada com as medidas anteriores, a infiltração com corticoide pode ser útil.
A reabilitação física conduzida por um terapeuta especialista em mãos é de grande ajuda. Durante as sessões, além de medidas para analgesia e exercícios, são feitas orientações quanto a medidas de proteção articular, especialmente sobre a melhor forma de realizar atividades manuais com menor desgaste e dor e uso de órteses para maior estabilidade das articulações acometidas.
Para casos com sintomatologia dolorosa e limitação funcional significativa, deve-se considerar uma avaliação por um ortopedista especialista em mãos. Existem situações em que uma abordagem cirúrgica pode trazer benefícios para estabilização da articulação e controle da dor.
ARTROPATIAS INFLAMATÓRIAS AUTOIMUNES SISTÊMICAS
Em outras oportunidades conversamos sobre algumas doenças inflamatórias autoimunes sistêmicas, as quais incluem dentro das suas manifestações clínicas o comprometimento das mãos e punhos. Dentre elas estão: a artrite reumatóide, o lúpus eritematoso sistêmico, a artrite psoriásica e a esclerose sistêmica.
Quer saber um pouco mais sobre elas? Conhece alguém que se beneficiaria de ter mais informações sobre estes reumatismos?
Vai lá conferir e compartilhar! Os textos foram escritos com a intenção de orientar e educar e assim ajudar no autocuidado daqueles que convivem com diferentes tipos de reumatismo.
SÍNDROME DOLOROSA REGIONAL COMPLEXA
A Síndrome Dolorosa Regional Complexa é caracterizada por uma combinação de sinais e sintomas, como dor, edema, alterações na regulação vascular, trofismo da pele e músculos e mobilidade no membro por ela acometido. Os mecanismos que levam ao seu desenvolvimento são complexos e ainda não completamente esclarecidos, mas sabemos que envolvem inflamação, alterações vasculares e nervosas.
Ela é observada com maior frequência após a idade adulta, principalmente em mulheres, entre 40 e 70 anos. Em adultos, predomina o acometimento de membros superiores, em especial do punho e da mão. Diferentemente, em pré-adolescentes e adolescentes, quando a Síndrome Dolorosa Regional Complexa ocorre, os membros inferiores são os mais acometidos.
No passado, a Síndrome Dolorosa Regional Complexa era conhecida com outros nomes: distrofia simpático reflexa, algoneurodistrofia, distrofia pós-traumática, causalgia, síndrome ombro-mão e atrofia de Sudeck. Entretanto, em 1994, o Consenso da Associação Internacional para Estudo da Dor optou pelo uso preferencial do nome de Síndrome Dolorosa Regional Complexa para se referir a esta entidade clínica, sobre a qual vamos conversar ao longo dos próximos posts.
DR(A), QUAIS OS FATORES DE RISCO PARA A SÍNDROME DOLOROSA REGIONAL COMPLEXA?
Na maioria das vezes é possível identificar um fator associado ao desencadeamento da Síndrome Dolorosa Regional Complexa. No entanto, em diferentes estudos, em cerca de 10 a 20% dos casos não foi possível identificar uma causa. Existem pesquisadores investigando o envolvimento de fatores genéticos relacionados a uma maior predisposição a esta síndrome, a partir da observação de uma agregação familiar em alguns casos.
Dentre aqueles com fator desencadeante identificado, o mais comum foi o histórico de traumas de diversas naturezas (cortes, fraturas, entorses, luxações, esmagamento, queimaduras e cirurgias). Outro fator desencadeante relevante é a imobilização prolongada do membro acometido.
Além destes, ela foi associada a infarto agudo do miocárdio, acidente vascular cerebral isquêmico, lesões expansivas intracranianas, lesões de nervos (plexo braquial, nervos periféricos, raízes de nervos) e doenças vasculares (vasculites, tromboflebite, trombose venosa profunda).
DR(A), QUAIS SÃO OS SINTOMAS DA SÍNDROME DOLOROSA REGIONAL COMPLEXA?
A Síndrome Dolorosa Regional Complexa habitualmente acomete um único membro, com início de sintomas na sua extremidade. É mais frequente o acometimento da mão e punho, podendo ou não se estender para o cotovelo e o ombro, do que do pé e se estender para tornozelo e joelho.
O sintoma mais significativo é a dor, de intensidade moderada a intensa, muitas vezes descrita como em queimação, latejante, choque ou pontada. Ela surge de forma espontânea, sem estímulo, e tende a se agravar com a movimentação.
Além da dor, outros sintomas podem estar presentes, numa combinação variável, ao longo do tempo, como: sensação de fraqueza no membro acometido, tremor, espasmos musculares, aumento da temperatura local com rubor ou redução da temperatura local com palidez.
Alguns indivíduos apresentam evolução prolongada, com sintomas persistentes por meses a anos. Nestes casos, é possível observar perda de massa muscular, alterações na pele, com redução de pelos, mudanças nas unhas, alterações de sensibilidade e prejuízos funcionais mais ou menos significativos.
DR(A), COMO É FEITO O DIAGNÓSTICO DA SÍNDROME DOLOROSA REGIONAL COMPLEXA?
O diagnóstico da Síndrome Dolorosa Regional Complexa é feito a partir de uma história e exame clínico atenciosos e detalhados, que permitam identificar sinais e sintomas compatíveis com esta hipótese diagnóstica.
A solicitação de exames complementares, como exames de sangue, radiografia e ressonância, são úteis para investigação de outras condições que possam dar um quadro clínico semelhante a Síndrome Dolorosa Regional Complexa em suas fases iniciais, devendo ser considerados caso-a-caso.
Em fases tardias da Síndrome Dolorosa Regional Complexa, a radiografia e a densitometria óssea podem revelar diferenças entre o membro acometido e o contralateral sem sintomas, em especial quanto a densidade óssea (ela é menor do lado com sintomas).
A cintilografia óssea, quando disponível, pode ser útil na investigação, fortalecendo a hipótese de Síndrome Dolorosa Regional Complexa quando apresenta alterações; ao contrário, quando normal, torna pouco provável este diagnóstico.
DR(A), COMO É O TRATAMENTO DA SÍNDROME DOLOROSA REGIONAL COMPLEXA?
O tratamento da Síndrome Dolorosa Regional Complexa é feito por uma equipe multiprofissional, da qual participam médicos de diferentes especialidades, fisioterapeutas e terapeutas ocupacionais.
O uso de analgésicos de modalidades diferentes e antidepressivos são úteis para controle da dor; alguns casos, dependendo da fase da síndrome podem se beneficiar do uso de anti-inflamatórios e corticoide. Casos com controle insatisfatório da dor com estas medidas associadas a reabilitação, podem se beneficiar de bloqueios anestésicos ou outras medidas invasivas, como infiltração de estruturas envolvidas no controle da dor. Os bisfosfonatos (uma classe de medicamentos utilizados para tratamento de osteoporose, que inibe a perda óssea) é útil no tratamento, em especial daqueles com evolução prolongada.
A reabilitação física, realizada por fisioterapeuta ou terapeuta ocupacional, auxilia no controle da dor, mobilização precoce do membro acometido, manutenção e recuperação das funções do membro acometido.
O apoio de familiares e amigos é importante no processo de tratamento e recuperação. Entretanto, casos de sintomatologia dolorosa mais intensa e/ ou crônicos, tendem a apresentar comprometimento maior do humor e bem estar, sendo importante estar atendo para indicar a avaliação e o acompanhamento conjunto por outros profissionais da saúde mental.
DR(A), COMO É A RECUPERAÇÃO DA SÍNDROME DOLOROSA REGIONAL COMPLEXA?
Quanto mais precoce for o diagnóstico e início do tratamento da Síndrome Dolorosa Regional Complexa: melhor.
Pois, embora, uma parte dos pacientes com a forma mais leve tenda a se recuperar rapidamente, outros tendem a manifestações mais intensas e evolução crônica.
Merecem uma atenção maior, por terem risco aumentado para evolução crônica, aqueles com: redução de temperatura e/ ou edema persistente, presença de alteração de força e/ ou movimentação da musculatura no membro acometido.
Vale alertar que o tabagismo influencia negativamente o prognóstico- portanto, é sempre aconselhável buscar uma estratégia para interromper este hábito.