CONVERSANDO SOBRE FIBROMIALGIA
Já falamos por aqui de vários tipos de reumatismos e condições do aparelho locomotor, mas faltava dedicar uma sequência de posts a fibromialgia, tema de nossa próxima série.
Após a osteoartrose, a fibromialgia é a segunda causa mais comum de queixas de dor crônica nos consultórios de reumatologistas. Estudos populacionais realizados no Brasil revelaram estimativas de prevalências de 2,5 e 5% na população geral.
Ela pode se apresentar isolada ou vir acompanhando outras doenças. Entretanto, independente disso, é fundamental que ela seja reconhecida para que ações mais adequadas sejam tomadas para a melhora da qualidade de vida de quem a tem.
o que é Fibromialgia?
A Fibromialgia é uma síndrome caracterizada por dores difusas pelo corpo, de caráter crônico, sendo difícil de ser localizada com precisão, ora referida como nos músculos, outras nas articulações, ou mesmo nos ossos e nervos.
Os primeiros relatos sugestivos de fibromialgia são de meados do século 19. De lá para cá, pesquisas realizadas para tentar definir alterações específicas nas estruturas referidas como pontos de dor foram frustradas, não sendo encontrados sinais de fibrose, inflamação ou danos estruturais que justificassem a dor.
Entretanto, pesquisas mais recentes evidenciaram uma desregulação nas vias de controle de dor em nível do sistema nervoso central, sugerindo que indivíduos com fibromialgia reagem de forma exagerada a estímulos comuns, com a percepção de uma sensação desagradável e/ ou dolorosa.
Dr(a), fale um pouco mais sobre o que se sabe das alterações no processamento da dor na fibromialgia.
Na fibromialgia, ocorre uma redução do limiar de dor, de maneira que outros estímulos, não classicamente reconhecidos como dolorosos, passem a ser percebidos como uma sensação desagradável ou dor, como, por exemplo, um abraço mais apertado ou até a alça do soutien.
Além da alteração descrita acima, uma resposta ampliada ao estímulo doloroso e/ ou prolongamento da duração da dor após o estímulo também podem ser observadas.
Existem dados de pesquisa que mostram alterações objetivas em neurotransmissores (ex: serotonina e noradrenalina) e outras substâncias envolvidas no controle de dor e na resposta ao estresse. Além destas, outras pesquisas com imagem (PET-CT, RM funcional) mostram alterações no funcionamento de áreas cerebrais, onde ocorre o processamento e a regulação da percepção de dor.
Após a frustração com os achados de pesquisas iniciais que falharam em demonstrar alterações no aparelho locomotor que justificassem a origem da dor na fibromialgia, hoje estamos num outro momento em que os resultados de estudos mais recentes evidenciam disfunções no sistema de regulação da dor no sistema nervoso central.
Afinal, o que causa a fibromialgia?
A causa da fibromialgia permanece desconhecida.
Alguns estudos demonstraram uma maior frequência de fibromialgia em famílias, estando em andamento pesquisas em busca de genes candidatos a uma maior predisposição a esta condição.
Pela maior prevalência em mulheres, existem questionamentos sobre a influência de fatores hormonais, no entanto, ainda não há conclusão sobre este tema.
Outras linhas de pesquisa exploram o impacto de eventos negativos ao longo da vida como gatilhos para o desenvolvimento da fibromialgia, como traumas psicológicos, físicos e infecções graves. Uma sequência de eventos ainda não bem compreendidos nestas circunstâncias deflagariam alterações nas vias de controle e percepção de dor. Esta linha de pesquisa é bastante interessante, pois avalia a interação de vários sistemas (neurológico, psíquico, endócrino e imune) e reforça a necessidade de ampliarmos a nossa visão integral do indivíduo e de doenças, tanto na assistência à saúde, quanto na pesquisa.
a fibromialgia é mais comum em mulheres?
A fibromialgia acomete preferencialmente mulheres em idade adulta, mas pode acometer também o sexo masculino e outras faixas etárias.
Estimativas realizadas em diferentes populações, revelaram proporções de 6 a 9 mulheres para cada homem com fibromialgia.
Habitualmente, os sintomas se iniciam entre 30 e 55 anos, no entanto, crianças, adolescentes e idosos também podem apresentá-la.
quais são os sintomas da fibromialgia?
A queixa de dor difusa pelo corpo é o sintoma mais marcante da fibromialgia.
Na maioria das vezes, seu início é insidioso, podendo ser notada e referida de forma mais significativa em segmentos específicos do corpo, porém chama a atenção a presença de outros pontos dolorosos a palpação, não percebidos espontaneamente. Com o tempo, a percepção da dor tende a se tornar mais ampla e difusa, sendo difícil para muitos descrever se ela começou de forma localizada ou já generalizada.
Ela pode ser descrita como em queimação, em peso, ou, simplesmente, como uma dor cansada, de intensidade variável, mais comumente referida como moderada ou intensa, algumas vezes exacerbada por exposição ao frio.
Sua localização precisa é difícil, ora doem os músculos, ora as articulações, algumas vezes é descrita como uma dor profunda, que acomete ossos e nervos, tanto dos membros como ao longo da coluna. É comum ouvir sua descrição como “de uma dor que anda pelo corpo”.
Embora, alguns se queixem de rigidez e sensação de inchaço nas articulações, ao exame físico sinais objetivos de inflamação articular não são observados.
O comprometimento da qualidade do sono é outra queixa bastante marcante na fibromialgia. São comuns relatos de dificuldade para adormecer, sono leve e fragmentado, com despertares noturnos frequentes e dificuldade para conciliar o sono novamente, e/ ou um despertar precoce, antes do horário habitual. Associa-se a estes a percepção de dormir e não descansar, o que caracteriza o que denominamos de sono não reparador.
Alguns indivíduos com fibromialgia podem apresentar a queixa de sono parcialmente reparador ou não reparador mesmo sem perceber dificuldade para adormecer, manter o sono e/ ou tempo de sono insatisfatório.
A associação com outros distúrbios do sono, como a síndrome das pernas inquietas e a apneia obstrutiva do sono, também pode ser encontrada em indivíduos com fibromialgia.
Outro sintoma também frequente na fibromialgia é a fadiga. Geralmente, ela é mais acentuada e incômoda no início e no final do dia, percebida como sensação de cansaço físico e mental, com repercussões negativas significativas na qualidade de vida.
Na fibromialgia, também são comuns queixas em diferentes órgãos e sistemas, as quais motivam a busca por avaliações em diferentes especialidades em busca de esclarecimento diagnóstico. Dentre elas, podemos citar:
Sensação de formigamento e dormências em extremidades, nem sempre associadas a dor; outros locais, como face e couro cabeludo, também são mencionados como locais de alteração de sensibilidade.
Dor de cabeça recorrente, de localização e intensidade variável.
Fraqueza muscular.
Tontura, sensação de desfalecimento e zumbido.
Alterações de funcionamento intestinal, constipação e/ ou diarréia.
Náuseas, dor abdominal e flatulência.
Cólicas, dores abdominais e desconfortos bastante acentuados no período pré-menstrual.
Dificuldade e/ ou dor para urinar (cistites recorrentes).
Com frequência as queixas acima são atribuídas a alterações funcionais e não anatômicas, caracterizando quadros de cefaléia crônica, enxaquecas, síndrome do intestino irritável, disautonomia ou bexiga irritável.
Na fibromialgia, também são comuns queixas relacionadas a alteração de humor, como sensação de tristeza, humor deprimido, desânimo, redução da libido, irritabilidade, angústia, ansiedade, dificuldade de concentração e prejuízos na memória.
É possível que a fibromialgia se apresente associada a transtornos de humor, como depressão, ansiedade, estresse pós-traumático ou síndrome do pânico.
Especialmente, em relação a depressão, estima-se que cerca de 55% dos casos de fibromialgia apresentem também quadros de depressão bem definidos. Isso implica em exacerbação de sintomas tanto da fibromialgia quanto da depressão, pois indivíduos com dor crônica tendem a apresentar mais alterações de humor nas crises de dor, como deprimidos tendem a apresentar uma sensibilidade maior a dor.
Entretanto, este dado estatístico é extremamente relevante, pois indica que nem todo paciente com fibromialgia é deprimido e nos lembra da importância de evitar estigmatizar a fibromialgia como um quadro de dor de origem psicológica de forma simplista e/ ou pejorativa.
como é feito o diagnóstico da fibromialgia?
O diagnóstico de fibromialgia é essencialmente clínico.
O relato de uma história clínica com descrição de dores difusas pelo corpo, há mais de três meses, associada a fadiga, insônia e/ ou sono não reparador, alterações de humor (ex: tristeza, desânimo, irritabilidade) e dificuldade de concentração e memorização é muito sugestivo.
Ao exame físico, a observação de pontos de maior sensibilidade a palpação, referidos como dolorosos, na ausência de outras alterações que justifiquem a dor, reforçam a suspeita.
A solicitação de exames complementares tem a importância para excluir outras condições que no seu início possam simular a fibromialgia, como o hipotireoidismo, por exemplo.
Infelizmente, até o momento, não dispomos de um exame para ser utilizado na prática clínica que confirme o diagnóstico de fibromialgia. Entretanto, uma escuta ativa e sensível, com atenção as queixas ao longo do seguimento, associada ao exame físico detalhado, permitem um diagnóstico e seguimento seguro do paciente.
como é feito o tratamento da fibromialgia?
É bastante comum que o indivíduo com fibromialgia chegue ao reumatologista desgastado, descrevendo uma longa peregrinação em busca de diagnóstico e/ ou frustrado com os tratamentos experimentados.
São também frequentes relatos de decepção pela percepção de não reconhecimento e valorização das queixas de dor e fadiga, tanto daqueles com quem convivem (familiares, amigos, colegas de trabalho), mas também por parte de muitos profissionais da saúde.
Felizmente, com as campanhas de conscientização sobre fibromialgia, os casos de fibromialgia têm sido diagnosticados e encaminhados para tratamento adequado mais precocemente.
No entanto, ainda existe muito preconceito em relação a fibromialgia, de maneira que muitos pacientes ainda tem dificuldade em receber e aceitar o diagnóstico.
Além disso, as expectativas em relação ao tratamento, em especial medicamentoso, são muito altas. Existem medicamentos capazes de proporcionar alívio dos sintomas, porém, a instituição de medidas não medicamentosas são fundamentais para, de fato, se alcançar melhora dos sintomas da fibromialgia.
Tratamento medicamentoso:
Os medicamentos utilizados no tratamento da fibromialgia têm por objetivo reduzir a dor, a fadiga e melhorar a qualidade do sono.
Habitualmente, analgésicos comuns, anti-inflamatórios e corticóide têm pouco ou nenhum efeito na fibromialgia. Analgésicos de ação central, como opioides fracos, pontualmente podem usados para controle da dor. Alguns miorrelaxantes, como a ciclobenzaprina, são úteis no alívio da dor e melhora da qualidade do sono.
Entretanto, as medicações mais utilizadas para tratamento da fibromialgia são os antidepressivos (ex: duloxetina, venlafaxina, amitriptilina, nortriptilina, etc) e outras utilizadas para tratamento de dor neuropática e convulsão (pregabalina e gabapentina). As alterações observadas nas vias de controle de dor no sistema nervoso central fundamentam o uso destas medicações e estudos clínicos oferecem evidências de segurança e benefícios no controle da dor, fadiga e sono. No entanto, não é incomum a baixa adesão a estas medicações, pois indivíduos com fibromialgia são mais sensíveis a efeitos colaterais e nem sempre toleram as doses recomendadas para o tratamento. Quando da introdução destas medicações, vale iniciar com doses baixas e estabelecer uma programação de ajuste de dose lento, com intervalo de algumas semanas, para melhorar a adaptação e aumentar a adesão.
Em relação aos medicamentos derivados de canabis, ainda são necessários mais estudos para definir qual a apresentação e dose mais efetiva e segura para o tratamento da fibromialgia. Entretanto, neste momento, eles podem ser uma opção a ser considerada para pacientes refratários a outras estratégias definidas na literatura.
Tratamento não medicamentoso:
Parte 1- Atividade Física
A atividade física é a que apresenta as melhores evidências de resposta positiva no tratamento da fibromialgia, superiores aos encontrados com as medicações. Os exercícios aeróbicos, como caminhadas, bicicleta, hidroginástica e natação, têm potencial de auxiliar na redução da dor, fadiga e melhorar a qualidade do sono. Quando associados a exercícios de alongamento e fortalecimento, como Pilates e musculação, os resultados podem ser ainda melhores.
Porém, a resistência para aderir a esta medida é extremamente frequente pelo receio de piora da dor com a prática de exercícios físicos, em especial por experiências prévias negativas ou por não gostar de exercícios desde sempre.
É fundamental insistir na conscientização do potencial da atividade física para a melhora da fibromialgia e considerar estratégias para o desenvolvimento do hábito de praticar exercícios físicos. Uma opção é começar a se exercitar por poucos minutos e aumentar gradualmente o tempo, a intensidade e a carga dos exercícios. A estratégia devagar e sempre costuma ser mais bem sucedida do que a imposição de um ritmo e intensidade mais intensos. Outra dica valiosa para começar a se exercitar é explorar diferentes opções de atividade física e dar preferência de escolha para a que lhe parecer mais agradável, assim, as chances de se firmar o hábito serão maiores.
Tratamento não medicamentoso:
Parte 2- Dieta
Ter uma dieta com menor consumo de alimentos processados/ industrializados e açúcar, privilegiando a ingesta de alimentos mais frescos e saudáveis, com o objetivo de manter um hábito intestinal regular e peso adequado são medidas importantes para a promoção de saúde de modo geral.
Entretanto, muitos são os questionamentos sobre as dietas na fibromialgia, em especial quanto a restrição de glúten, e suplementação de oligoelementos e probióticos.
Quanto a restrição de glúten, vale observar que nem todo indivíduo com fibromialgia apresenta doença celíaca (doença autoimune causada pela exposição ao glúten) ou sensibilidade aumentada ao glúten, o que de antemão justificaria uma dieta restritiva. No entanto, muito tem se falado sobre o potencial inflamatório do glúten e de possíveis benefícios da sua exclusão da dieta para o controle de várias doenças, inclusive na fibromialgia. Alguns estudos evidenciaram alguma melhora em sintomas de dor e fadiga, mas estes resultados precisam ser reproduzidos em novas pesquisas, observando-se princípios de boa qualidade metodológica. A prática clínica revela a percepção de melhora com restrição em uns, mas em outros não, o que corrobora com as dúvidas ainda persistentes na literatura.
Quanto a suplementações específicas de probióticos, magnésio, vitaminas C, D e E, coenzima Q10, carnitina, Chorella e outros, ainda são necessários mais estudos para firmar seu papel no tratamento da fibromialgia.
Cuidados com o Sono
Comentamos em um post anterior sobre medicamentos utilizados no tratamento da fibromialgia que auxiliam na melhora da qualidade do sono. Pontualmente, outros medicamentos com ação de induzir o sono podem ser também utilizados.
No entanto, é preciso salientar que várias outras medidas são importantes para auxiliar na melhoria da qualidade do sono, as quais são conhecidas como de higienização do sono. São elas:
Ter horários regulares para dormir e acordar.
Deixar o ambiente do quarto confortável, com menos luz e barulho.
Evitar usar a cama para trabalhar e ver televisão.
Evitar o uso de eletrônicos à noite, especialmente na última hora antes de ir para a cama.
Evitar o consumo de bebidas com cafeína à noite.
Fazer refeições leves à noite que o deixem satisfeito para dormir.
Evitar realizar atividades físicas vigorosas próximo do horário de ir dormir.
Se for fumante: evitar fumar antes de dormir e quando despertar no meio da noite.
Fibromialgia e Medidas para Gerenciamento de Estresse
O estresse faz parte do nosso cotidiano, difícil escapar dele...
Estamos acostumados a nos referir ao estresse sempre com uma conotação negativa, mas, ele pode ser positivo, produzindo questionamentos, reflexões com potencial de nos tirar de nossa zona de conforto em busca de novas habilidades, levando a crescimento em diferentes áreas de nossas vidas.
Em algumas circunstâncias, o estresse pode ser muito intenso e/ ou constante, sem que estejamos preparados ou com recursos para lidar com as adversidades que ele impõe. É neste contexto que o estresse deve ser visto como algo negativo.
Aprender a reconhecer os gatilhos que desencadeiam sensações e emoções desagradáveis, investir em autoconhecimento e trabalhar estratégias para desenvolver e aprimorar a resiliência e nosso padrão de resposta ao estresse são medidas de grande valia no controle de sintomas da fibromialgia.
Diferentes modalidades de psicoterapia, em especial a terapia cognitivo comportamental, podem ser úteis como medida de apoio a adaptação ao convívio com doenças crônicas, em especial a fibromialgia.
Fibromialgia e Práticas Complementares de Promoção de Bem Estar
Na sua jornada em busca por melhora de sintomas relacionados a fibromialgia, muitas vezes o paciente se depara com diferentes práticas complementares para a promoção de bem estar e saúde. Dentre estas medidas, podemos citar algumas seguras e/ ou potencialmente benéficas como medidas adjuvantes às demais estratégias de tratamento citadas nos posts anteriores.
A acupuntura em suas diferentes modalidades, com e sem agulhas, pode ser uma medida útil para controle de dor e melhora de sono para alguns pacientes, com resultados positivos em alguns estudos.
Práticas meditativas baseadas em atenção plena (mindfulness) têm sido apontadas em pesquisas como de impacto positivo para a promoção de qualidade de vida, gerenciamento de estresse, dor e melhora da qualidade de sono. Desenvolver o hábito de meditar a partir de práticas curtas (3-5 minutos), mais de uma vez ao dia, funciona como medida de resgate ou pausa restauradora. Com o tempo, a prática regular destas pausas viabiliza realizar outras por períodos mais longos.
Além destas, outras práticas complementares, como neotonia (toque), reflexologia, reike, florais e aromaterapia, carecem de estudos que comprovem seu benefício, mas são percebidas como medida de conforto por muitos pacientes, não tendo sido identificadoseventos adversos que as desaconselhem.
Fibromialgia: cuidado multidisciplinar, educação e escuta ativa
Como vimos nos últimos posts, o tratamento da fibromialgia é multidisciplinar. Médicos, fisioterapeutas, educadores físicos, psicólogos e outros profissionais da saúde compõe o time para cuidar daqueles com fibromialgia.
Faz parte do cuidado da fibromialgia, além das questões práticas assistenciais, oferecer informações sobre suas características, diagnóstico e tratamento, sendo esta ação de fundamental importância. Nos momentos de crise e agudização dos sintomas a fibromialgia com impacto significativo na qualidade de vida, com repercussões e limitações para a realização de tarefas, é importante esclarecer que ela não leva a deformidades e incapacidade permanente. Esta informação pode ser um alento e auxiliar no enfrentamento e adaptação ao convívio com a fibromialgia.
Outro ponto relevante a ser considerado é a manutenção de escuta atenta e sensível e exame físico cuidadoso, pois a atenção a detalhes é o que nos dá segurança para considerar diagnósticos diferenciais de condições que possam simular ou acentuar a sintomatologia relacionada a fibromialgia. Afinal, os indivíduos com fibromialgia podem, ao longo do tempo, apresentar outras condições que causem dor, as quais devem ser adequadamente diagnosticadas e tratadas em paralelo ao tratamento da fibromialgia.
Espero ter contribuído para a conscientização sobre esta síndrome tão comum, ainda bastante estigmatizada socialmente.
Eu, particularmente, considero a fibromialgia o protótipo dos desafios que encontramos hoje na assistência à saúde. É inegável que a sistematização do conhecimento científico trouxe avanços no entendimento de doenças e o desenvolvimento de tecnologias para diagnóstico e tratamento. Porém, esta mesma fragmentação trouxe uma separação entre os aspectos físico, mental, psíquico e espiritual, o qual comprometeu nossa capacidade de perceber a integralidade do sujeito que tem a fibromialgia, ou qualquer outra doença.De um jeito meio torto, vejo que os avanços na compreensão do processamento da dor na fibromialgia, assim como outros estudos em neurociência e ciência do comportamento humano, sobre como processamos os pensamentos e emoções, têm nos alertado sobre a necessidade de reintegrar o físico, o mental e o espiritual. Desejo que novos caminhos se abram, para ações mais efetivas para a promoção de bem estar, saúde e qualidade de vida com esta proposta de mudança de paradigma.
Vou compartilhar com vocês uma música de um de meus artistas preferidos, cuja letra muito me toca e vem de encontro com esta reflexão. Num de seus versos ele enfatiza “Tudo é do e toda dor vem do desejo de não sentirmos dor”- não interessa qual é a dor, ela é sempre um sinal de alerta e/ ou um pedido de socorro. Ao longo da canção, os outros versos falam de esperança e nos lembram da importância de desenvolvermos resiliência para seguir em frente. Espero que gostem!
Quando o sol bater na janela do teu quarto
Canção de Legião Urbana
Compositores: Eduardo Dutra Villa Lobos / Marcelo Augusto Bonfa / Renato Manfredini Junior
Quando o sol bater
Na janela do teu quarto
Lembra e vê
Que o caminho é um só
Por que esperar
Se podemos começar
Tudo de novo
Agora mesmo
A humanidade é desumana
Mas ainda temos chance
O sol nasce pra todos
Só não sabe quem não quer
Quando o sol bater
Na janela do teu quarto
Lembra e vê
Que o caminho é um só
Até bem pouco tempo atrás
Poderíamos mudar o mundo
Quem roubou nossa coragem?
Tudo é dor
E toda dor vem do desejo
De não sentirmos dor
Quando o sol bater
Na janela do teu quarto
Lembra e vê
Que o caminho é um só