CONVERSANDO SOBRE TORNOZELOS E PÉS

Quem já sentiu dores nos tornozelos e/ ou nos pés?

Já imaginou quantas transformações e rearranjos anatômicos foram necessários ao longo do desenvolvimento da espécie humana para que o tornozelo e o pé se tornassem uma base de sustentação eficiente para o corpo humano?

Pois é, saímos de quatro para dois pontos de apoio! Isso fez com que estas estruturas, o tornozelo e o pé, tivessem que se adaptar para receber toda a carga do nosso corpo e, ao mesmo tempo, preservar flexibilidade e elasticidade para que pudéssemos andar, correr, pular, subir e descer de diferentes altitudes.

Nossa próxima série será sobre as principais causas de dores em tornozelos e pés- uma queixa comum nos consultórios dos especialistas em aparelho locomotor, especialmente, em indivíduos com mais de 45 anos, mulheres, obesos, praticantes de atividades físicas que envolvam corrida e salto, diabéticos, portadores de osteoartrite, gota e artropatias inflamatórias crônicas.

Espero que apreciem!

Um pouco de anatomia

O tornozelo é formado pela extremidade distal dos ossos: tíbia e fíbula, unidas pelo ligamento tíbio-fibular. Esta articulação parece uma pinça, bastante rígida, onde se prende o pé. Ela funciona como uma dobradiça, permitindo a movimentação do pé para cima e para baixo.

O pé, por sua vez, é formado por 26 ossos, 30 articulações e vários ligamentos e músculos. Podemos dividir o pé em três regiões: o retropé formado pelo talus e o calcâneo, o médiopé: pelo navicular, o cubóide e os três cuneiformes e o antepé: pelos metatarsos e as falanges. Durante a marcha, o pé funciona como uma alavanca, ora a maior carga está região do retropé, ora no ante-pé, impulsionando o deslocamento do corpo humano.

Na sola do pé, temos ainda uma estrutura fibrosa que se estende do calcanhar até os metatarsos, parecida com um leque aberto, chamada de fáscia plantar. Além de proteger as estruturas mais profundas, a fáscia plantar funciona como um contensor e auxilia na distribuição da carga pelo pé.

Quais são as principais causas de dores nos tornozelos e pés?

Os tornozelos e pés podem se tornar doloridos em função de danos e/ ou alterações inflamatórias em suas estruturas (ossos, cartilagem, ligamentos, tendões, músculos, nervos e vasos sanguíneos), causadas por diversas condições, como: traumas, doenças sistêmicas, alterações da anatomia do pé ou mesmo pelo tipo de calçado mais utilizado.

Dentre as doenças sistêmicas, merecem destaque o diabetes, a osteoartrite, a gota, a artrite reumatóide, a artrite psoriásica e a espondilite anquilosante.

As alterações anatômicas no arco plantar e deformidades congênitas alteram a distribuição de carga, podendo levar a maior sobrecarga e desgaste de algumas estruturas do pé e, consequentemente, causar dor.

O calçado merece atenção especial, pois, conforme as suas características, também pode interferir na estabilidade do tornozelo e na forma como a carga é distribuída pelo pé durante a marcha, gerando dor e danos estruturais nos tornozelos e pés.

Em alguns casos, a dor no pé pode ser um sintoma de alterações na coluna lombar baixa, que levem a compressão de uma raiz nervosa aí localizada, chamada de S1. Dizemos que, nestes casos, a dor no pé é irradiada da coluna.

Nos próximos posts, vamos conversar um pouco mais sobre as causas mais comuns de dores nos tornozelos e pés.

O que é um pé cavo? E um pé plano? Eles doem?

Pé cavo e pé plano são os termos utilizados para se referir a alterações no arco plantar do maior eixo do pé (dos dedos ao calcanhar).

Um pé cavo apresenta um arco mais elevado, de maneira que a superfície de contato da planta do pé com o chão diminui. Este tipo de alteração do arco plantar, geralmente, é secundário a alterações em músculos e nervos. Algumas vezes, os sintomas de dor e dificuldade para andar são leves e podem melhorar com fisioterapia e/ ou uso de órteses. Para aqueles com sintomatologia mais significativa, com progressão de danos estruturais ao pé, a cirurgia pode ser a melhor opção.

Um pé plano, também conhecido como pé chato, é o contrário do pé cavo; nesta condição, ocorre uma queda do arco plantar e a superfície de contato com o solo aumenta. Na infância é comum a observação de pé chato, entretanto, cerca de 65% dos casos corrigem-se espontaneamente até os 5-6 anos de idade; em aproximadamente 30% a correção é incompleta, mas os pés são funcionalmente normais. Dos 5% que chegam à adolescência, somente 3% tornam-se dolorosos e são disfuncionais. O acompanhamento do desenvolvimento da criança e adolescente, com a observação quanto ao grau de simetria e rigidez do pé fornece dicas para o encaminhamento para um especialista em pés, orientações quanto ao uso de calçados mais adequados e palmilhas. No caso de identificação a falha ao tratamento conservador, intervenções cirúrgicas podem ser indicadas.

Dr(a), o que é um Hálux valgus? Isso quer dizer joanete?

O hálux valgus, mais popularmente conhecido como joanete, é a deformidade no pé mais comum, acometendo cerca de 9 mulheres para cada homem. Estatísticas sugerem que cerca de 23% da população adulta apresente esta alteração nos pés, sendo a prevalência maior (35%) nos idosos.

Vários fatores são associados ao surgimento do hálux valgus, entre eles predisposição genética, uso de calçados inadequados, osteoartrite e a outras artropatias inflamatórias crônicas, como a artrite reumatóide.

A maioria dos casos identificados em consultas são assintomáticos. Quando surgem sintomas, as queixas mais frequentes são de dor e/ ou dificuldade para acomodar os pés em sapatos, especialmente os fechados. Além do desvio do dedo, podem surgir calosidades e uma redução do arco plantar.

A radiografia simples dos pés com carga (realizada de pé) auxilia na confirmação do diagnóstico e identificação de alterações sugestivas de outras condições associadas, como a osteoartrite.

O tratamento do hálux valgus inclui a orientação sobre calçados, uso de palmilhas e fisioterapia para reduzir os sintomas de dor e a velocidade da progressão dos danos articulares. No caso de falha ao tratamento conservador, a cirurgia pode ser a melhor opção.

O que é um hálux rigidus?

O hálux rigidus é uma causa comum de dores nos pés. Estima-se que aproximadamente 2,5% daqueles com mais de 50 anos de idade apresentem esta alteração nos pés. Ele é uma consequência do comprometimento da primeira metatarsofalangeana do pé pela osteoartrite- um tipo de reumatismo caracterizado pelo desgaste da cartilagem; já falamos sobre este tema em outras postagens neste espaço, você pode saber mais detalhes revisando o conteúdo.

No início do quadro, a queixa mais comum é de dor na base do dedão (local que podemos citar como referência de onde se localiza a primeira metatarsofalangeana). Ela é frequentemente sentida ao andar, especialmente na fase em que o pé se desprende do solo, e ao calçar sapatos, especialmente de modelos fechados e/ou mais estreitos na parte da frente. Na medida em que o tempo passa, os sintomas de dor tendem a diminuir, mas persiste o incomodo com a escolha do modelo do calçado.

O diagnóstico do hálux rigidus é, na maioria das vezes, clínico, baseado nas queixas descritas acima e sinais ao exame físico que confirmem dor e restrição da mobilidade da primeira metatarsofalangeana, sendo possível notar aumento de volume desta articulação. A radiografia simples é um complemento da avaliação, a qual pode revelar alterações de imagem compatíveis com osteoartrite.

Seu tratamento inclui orientações quanto ao uso de calçados mais adequados, uso de palmilhas e fisioterapia. No caso de falha as medidas conservadoras, caracterizados por dor não controlada e prejuízo funcional significativo, a cirurgia pode ser uma opção.

Metatarsalgia
Dr(a), o que quer dizer metatarsalgia?

Metatarsalgia é um termo utilizado para se referir a dor localizada na planta dos pés, na sua região mais anterior, entre o 2º e 4º metatarsos- sabe aquele gordinho debaixo do pé, lá perto dos dedos? Pois é lá mesmo.

Este quadro de dor na região anterior dos pés tem relação com o desabamento do arco anterior pé. Numa anatomia saudável, eles têm um arranjo e alinhamento harmônico sustentado e apoiado por pequenos músculos da sola dos pés. O uso de calçados inadequados ao longo da vida, associado ao enfraquecimento desta musculatura e/ ou alterações relacionadas ao desgaste de outras estruturas do pé por diversas condições, podem levar a uma queda deste arco, com consequente mudanças da distribuição de carga e pressão nesta região.

Quando o desabamento do arco anterior acontece, surge dor na região plantar anterior sob o 2º e 3º metatarsos ao andar e, muitas vezes, pode ser notado o surgimento de calosidades nesta região.

Uma avaliação clínica minuciosa, com história e exame físico detalhados, orientam o diagnóstico. Exames de imagem complementam a avaliação, sendo úteis para identificar as alterações estruturais na região do antepé e outras condições associadas, como osteoartrite e neuroma de Morton, por exemplo.

O alivio da dor é o principal objetivo do tratamento, o qual inclui orientações sobre calçados, uso de palmilhas e fisioterapia, sendo a cirurgia uma opção somente diante de falha a estas medidas.

Outras deformidades dos dedos dos pés

Dr(a), além do joanete, quais são as outras deformidades dos dedos dos pés?

Além do hálux valgus, mais popularmente conhecido como joanete, outros tipos de deformidades nos dedos dos pés são possíveis. São elas: dedos em garra, dedos em martelo, dedos em taco de golfe e o joanete do alfaiate (ou joanete do 5º dedo ou mindinho).

Estas deformidades dos dedos dos pés surgem, mais comumente, devido a alterações na musculatura do pé (atrofia) e retração de tendões, em consequência ao uso crônico de calçados inadequados. Entretanto, outras condições como alterações anatômicas congênitas dos pés, doenças neuromusculares e artropatias inflamatórias crônicas, como a artrite reumatóide, também podem causar estas mesmas alterações em músculos e tendões e, assim, levar a deformidades nos dedos dos pés.

Algumas vezes, estas deformidades são observadas somente de pé, durante a marcha, noutros casos são fixas; estas características influenciam na intensidade da dor, incômodos com calçados e a estética dos pés.

Uma adequada orientação sobre calçados, uso de palmilhas e o encaminhamento para fisioterapia para reabilitação da musculatura dos pés são aspectos importantes do tratamento. Quando houver uma artropatia inflamatória sistêmica associada, como a artrite reumatóide, o controle da atividade inflamatória é essencial. O tratamento cirúrgico fica reservado para casos de falha as medidas descritas anteriormente, quando for persistente a dor e prejuízo funcional.

Calçados e deformidades nos dedos dos pés

Nos posts anteriores, foi comum a citação de associação de deformidades nos dedos dos pés, dores na região anterior do pé (metatarsalgia) e calosidades com o uso de calçados inadequados. Para entendermos o que é um calçado inadequado, vamos primeiro compreender como a carga do nosso peso é distribuída nos pés.

Quando de pé, em condições normais, cada um dos pés suporta 50% do nosso peso, sendo 53% desta carga descarregada na parte posterior do pé e 47% na anterior. Na medida em que adicionamos uma elevação no calcanhar, toda a dinâmica de distribuição de carga no pé muda. Para saltos de 2cm, a carga fica distribuída de forma igual entre a parte posterior e a anterior do pé. Com saltos de 4cm, a distribuição da carga se inverte, 47% fica para a parte posterior e 53% para a anterior. Com um salto de 6cm, somente 25% da carga é distribuída para a região posterior, os outros 75% vão para a região anterior. Ou seja, quanto maior o salto, maior será a carga distribuída para a região anterior do pé, a qual não tem estrutura para suportá-la.

Com estas informações, fica mais fácil compreender porque as mulheres apresentam deformidades nos pés com maior frequência que os homens. Pois, quanto mais frequente é o uso de sapatos de salto alto com bico fino e maior for o salto, maior a chance de dor e desenvolvimento de deformidades.

Confesso que acho sapatos de salto alto lindos, femininos e elegantes, mas... com o tempo, e surgimento de dor e uns calinhos, tenho usado saltos mais baixos e por tempo menor. Vou variando o calçado ao longo dia, quando possível ando descalço na terra, na grama e na areia e capricho em alongamentos e massagem nos pés antes de dormir.

Fasceíte Plantar

Dr(a), o que é uma fasceíte plantar?

A fasceíte plantar consiste na inflamação da fáscia plantar, uma estrutura fibrosa, localizada na planta dos pés, a qual se estende dos calcanhares até os metatarsos, que protege outras estruturas mais profundas e auxilia na distribuição de carga nos pés. Condições associadas a aumento da sobrecarga na fáscia plantar e demais estruturas que sustentam o arco plantar, como a obesidade, prática de caminhadas longas ou corrida e a troca abrupta de sapatos de salto alto utilizados no trabalho pelas sapatilhas e rasteirinhas nas férias, são apontadas como fatores de risco para microtraumas repetitivos e, consequentemente, da inflamação e do desgaste da fáscia plantar.

Habitualmente, os indivíduos com fasceíte plantar queixam-se de dor no calcanhar ao se levantar pela manhã ou após ficar sentado por longos períodos, mas que, logo passa, após caminhar um pouco. Na avaliação clínica, além deste relato, o exame físico revela dor a palpação da região plantar próxima ao calcâneo, muitas vezes exacerbada ao levantar os dedos do pé para cima. Para complementar a avaliação, exames de imagem, como o ultrassom podem ser solicitados, mas nem sempre são necessários.

Para o tratamento da fasceíte plantar, um antiinflamatório pode ser utilizado por curto período para controle da dor. No entanto, é fundamental a orientação sobre os fatores relacionados a sobrecarga da fáscia plantar e quais medidas devem ser adotadas para minimizá-los, como controle de peso e quais calçados utilizar. O uso de palmilhas para apoio do calcâneo e arco plantar é bastante útil. Além destas medidas, não pode faltar uma rotina de exercícios de alongamentos da fáscia plantar e musculatura posterior das pernas. Para casos refratários a estas medidas, a infiltração com corticoide e terapia de onda de choque extracorpórea podem ser utilizadas. Na falha a estas medidas, deve-se considerar a possibilidade de tratamento cirúrgico.

Fibromatose plantar

Dr(a), o que é uma fibromatose plantar?

A fibromatose plantar, também conhecida por Doença de Ledderhose, é um quadro caracterizado por fibrose progressiva da fáscia plantar, mais comum em homens de meia idade. Sua causa ainda não é bem esclarecida, mas que parece envolver fatores genéticos associados a outras condições como: trauma, alcoolismo e diabetes.

A fibromatose plantar pode acometer um ou os dois pés, ser assintomática ou levar a formação de nodulações nas solas dos pés, as quais podem se tornar dolorosas, dificultar a o uso de calçados, prejudicar o caminhar e, em alguns casos, comprimir estruturas vizinhas.

O tratamento da fibromatose plantar depende da presença de sintomas associados à sua presença ou não. Orientações sobre o uso de calçados mais confortáveis e adequados e controle de peso devem ser realizadas para evitar os impactos de sobrecarga nos pés. O uso de palmilhas, analgésicos e/ ou antiinflamatórios por curto período, fisioterapia e/ ou infiltração com corticóide são medidas úteis em casos mais sintomáticos. Entretanto, para aqueles com dor refratária e prejuízo para locomoção, a intervenção cirúrgica deve ser considerada.

Alguns casos de fibromatose plantar se associam com outras fibromatoses, especialmente a Doença de Peyronie (do pênis) e a Contratura de Dupytren (das mãos). Já falamos sobre esta última por aqui, você pode se informar sobre ela revisando a postagem.

Tendinopatia de Aquiles

O tendão de Aquiles se origina de um músculo da panturrilha, o tríceps sural, e se insere na região posterior do calcâneo, um osso da região posterior do pé (o calcanhar). Sua função é permitir a movimentação do pé e tornozelo para baixo (flexão plantar). A tendinopatia de Aquiles caracteriza-se pela presença de inflamação e desgaste na sua estrutura, o que pode ocorrer no local onde ele se insere no calcâneo ou mais acima deste ponto.

Vários fatores são apontados como de risco para a tendinopatia de Aquiles, entre eles: a obesidade, o diabetes, atividades físicas com corrida e salto e uso de alguns medicamentos (ex: fluorquinolonas).

A queixa de dor ao longo do tendão de Aquiles durante a marcha, associada a dor a palpação do tendão, algumas vezes associada a presença de calor e rubor local são bastante sugestivas de tendinopatia de Aquiles e orientam o diagnóstico. Exames de imagem, como radiografias simples, e em alguns casos, a ressonância nuclear magnética, são uteis para avaliar a anatomia do calcâneo e o grau de dano estrutural.

O tratamento da tendinopatia do Aquileu inclui repouso relativo e temporário, uso de compressas de gelo, anti-inflamatório por curto período e fisioterapia para alongamento e fortalecimento muscular. A terapia de ondas de choque extracorpórea pode ser útil para alívio da dor em alguns casos. Quando houver falha ao tratamento conservador, uma intervenção cirúrgica pode ser a opção.

Esporão de Calcâneo e Aquiliano

Dr(a), o que é um esporão?

Algumas vezes, processos inflamatórios de menor intensidade podem acometer a fáscia plantar e/ ou o tendão de Aquiles, os quais se resolvem espontaneamente, sem nem serem notados.

Durante o processo de reparação da inflamação nestas estruturas, ocorre a deposição de cristais de cálcio no ponto onde elas se inserem no calcâneo, um osso da região posterior do pé (o calcanhar).

Quando sintomáticos, a queixa é de dor localizada no calcanhar após algum tempo de movimentação, andando ou caminhando. Entretanto, muitos casos são assintomáticos, sendo descobertos por acaso ao realizar exames de imagem dos pés.

A radiografia simples permite a identificação destes depósitos de cristais nos pés, chamados de esporão. Se a fáscia plantar foi a acometida, o depósito ocorre na superfície plantar do calcâneo, se for o tendão de Aqulies, ele ocorre na região posterior do calcâneo.

Os casos de esporão de calcâneo e Aquiliano assintomáticos não exigem conduta específica. Casos sintomáticos se beneficiam do uso de anti-inflamatório por curto período, palmilhas com apoio de calcâneo, orientações de calçados e fisioterapia.

Tendinopatia do tibial posterior

O tendão do musculo tibial posterior se estende ao longo da parte de trás e de dentro do tornozelo até se prender (inserir) num osso do meio do pé chamado navicular. O tibial posterior tem a função de auxiliar na estabilização do pé e permitir a flexão e inversão (movimentação para dentro) do pé.

Ao longo da vida um processo de desgaste do tendão do tibial posterior pode ocorrer, não sendo incomum a observação de sinais de insuficiência do tibial posterior na população idosa. Doenças reumáticas inflamatórias sistêmicas, como a artrite reumatóide, também podem levar a um processo inflamatório e desgaste deste tendão.

As manifestações clínicas da tendinopatia do tibial posterior variam muito. É possível observar desde uma redução discreta do arco plantar até o seu desaparecimento completo, tornando o pé excessivamente plano, ‘tombado’ para dentro.  Este processo pode ser silencioso ou acompanhado de dor a movimentação e palpação do tendão.

A suspeita da tendinopatia do tibial posterior surge a partir da observação de sinais e sintomas sugestivos ao exame físico. Os exames de imagem, como o ultrassom e a ressonância nuclear magnética, são de valia na confirmação da lesão.

Para o tratamento da tendinopatia do tibial posterior, além do uso de anti-inflamatório por curto período e repouso relativo nas fases mais sintomáticas, é de grande importância a reabilitação física, devendo-se considerar o uso de palmilhas para auxiliar a correção da distribuição de carga nos pés. Quando não houver resposta a estas medidas, sendo a dor refratária e o prejuízo funcional significativo, o tratamento cirúrgico deve ser considerado.

Tendinopatia do tibial anterior

O musculo tibial anterior tem a função de movimentar o pé para cima (flexão dorsal) e por permitir virar o pé para dentro (inversão). Seu tendão passa pelo tornozelo e se prende na parte de cima dos ossos do meio do pé.

Um processo de irritação, e consequente inflamação, do tendão do tibial anterior, habitualmente, ocorre quando há atrito recorrente no dorso do pé durante longas caminhadas e/ ou uso de calçados que sejam muito apertados na parte de cima do pé.

O relato do surgimento de dor na região do dorso do pé, em circunstâncias como as descritas acima, junto a observação de inchaço e dolorimento a palpação desta região, é bastante sugestivo de tendinopatia do tibial anterior.

Exames de imagem, como ultrassom e a ressonância nuclear magnética, podem ser úteis em alguns casos, para a avaliação de outras lesões associadas.

O tratamento da tendinopatia do tibial anterior inclui a retirada temporária de carga sobre o pé e tornozelo, uso de anti-inflamatório por curto período, orientação para uso de calçados mais confortáveis e reabilitação física para reforço muscular.

Bursites do calcâneo

Na região posterior do pé (calcanhar), existem duas bursas (estruturas que parecem umas ‘almofadinhas’), uma localizada entre a pele e o tendão de Aquiles e outra entre este e o osso chamado calcâneo. A função destas bursas é reduzir o atrito entre estas estruturas durante a movimentação.

O uso de calçados apertados e/ ou com altura inadequada na região de trás do pé podem levar a irritação e inflamação destas bursas, um quadro chamado de bursite, os quais são motivo de dor e incomodo no calcanhar. Outras vezes, a bursite do calcâneo pode ser secundária a doenças reumáticas, como a artrite reumatóide, espondiloartrite e gota.

Habitualmente, a resposta ao tratamento da bursite do calcâneo com compressas de gelo e/ ou uso de medicamentos tópicos para dor, além de orientações quanto ao uso de calçados é boa. Quando isso não ocorre, a conduta cirúrgica deve ser considerada.

Fraturas de estresse no pé

As fraturas por estresse ou sobrecarga no pé acontecem quando pé e tornozelo são submetidos a um esforço excessivo ou repetitivo. Entretanto, na maioria dos casos deste tipo de fratura observa-se uma alteração na biomecânica do tornozelo e pé e/ ou uma redução da qualidade da massa óssea. Os ossos mais frequentemente acometidos são os metatarsos, o calcâneo e o navicular.

Este tipo de fratura é mais frequentemente observado em mulheres que usam saltos altos por longos períodos, indivíduos que iniciam atividade física com treino vigoroso e intenso com calçados inapropriados e atletas em regime de treino intensivo.

A presença de dor de início súbito, com piora ao para caminhar, levando a dificuldade para deambular, algumas vezes acompanhada de inchaço no pé, em indivíduos com o histórico descrito acima, é bastante sugestivo de fratura por estresse.

Nem sempre é possível identificar a presença da fratura na primeira radiografia. A realização seriada deste exame ou, quando disponível, outros exames de imagem, como ressonância nuclear magnética, são importantes para a confirmação do diagnóstico.

O uso de analgésicos e o repouso, com retirada da carga são medidas importantes na fase aguda. Alguns casos podem ter indicação de tratamento cirúrgico, por isso é sempre bom a avaliação por um ortopedista especialista em trauma e pé.

Entorse do tornozelo

Uma entorse consiste na lesão de ligamentos que dão estabilidade a uma articulação, podendo variar de um estiramento, a ruptura parcial ou total destas estruturas. Dentre elas, a entorse do tornozelo é a mais comum, tanto em indivíduos atletas como não atletas.

A entorse do tornozelo ocorre quando a planta do pé vira, de modo brusco e violento, para dentro (inversão) ou para fora (eversão). Isso geralmente acontece ao pisar em terrenos irregulares, descer um degrau ou ao pisar no pé de outro atleta durante a prática de esporte coletivo. A entorse de tornozelo por inversão do pé é a mais frequente, por isso os ligamentos mais comumente lesionados são os do lado de fora desta articulação.

Os sintomas mais comuns da entorse de tornozelo são dor e inchaço no tornozelo, de intensidade variável, a depender da gravidade da lesão ligamentar. Nos casos em que a lesão ligamentar é mais significativa, pode haver muita dificuldade para suportar o peso do corpo e andar.

A descrição do trauma e exame físico cuidadoso são importantes para orientar o diagnóstico. O exame de raio-x é útil para avaliar a presença ou não de fraturas associadas. Em alguns casos, a ressonância nuclear magnética pode ser solicitada para avaliar o grau da lesão ligamentar.

O tratamento da entorse de tornozelo é conservador na grande maioria dos casos, o que implica em repouso e imobilização do tornozelo, por período variável a depender do grau da lesão ligamentar, seguido de fisioterapia. O uso de compressas de gelo e anti-inflamatórios podem ser indicados como medidas de auxílio para controle de dor.

Tornozelo, pés e atividades físicas

Durante a prática de atividades físicas e esportivas, em especial as de maior impacto, como corrida, danças, jump, mas também futebol, vôlei, basquete e tênis, as lesões traumáticas no pé e tornozelo são comuns. Nos posts anteriores, conversamos sobre algumas delas, sendo as mais comuns as entorses, tendinopatia de Aquiles, a fasceíte plantar e as fraturas de estresse.

Alguns cuidados podem ser tomados com o objetivo de reduzir as chances de lesões em tornozelos e pés durantes a prática de atividades físicas e esportivas.

 A escolha do tênis é uma delas. Ele, além de confortável, deve ter um bom sistema de amortecimento de impacto e palmilhas adequadas, as quais podem ser adaptadas para corrigir a pisada, caso seja necessário.

A rotina de exercícios físicos deve ser personalizada, de acordo com os objetivos definidos e a constituição física do indivíduo. Devem fazer parte da rotina: alongamentos, em especial da musculatura posterior da perna, e exercícios para fortalecimento da musculatura que fornece estabilidade para as articulações dos membros inferiores, em especial: joelhos e tornozelos. A atenção quanto a postura na execução dos movimentos é fundamental. Sempre que possível, é bom intercalar atividades de maior impacto, com as de baixo impacto. A frequência e intensidade dos treinos, bem como os ajustes de carga, também devem ser personalizadas.

Para aqueles em que for identificada uma instabilidade de tornozelos como consequência de traumas prévios, o uso de imobilizadores semi-rígidos e a prática de exercícios específicos para melhorar a biomecânica do pé (exercícios de propriocepção) podem ser úteis para a prevenção de novas entorses e lesões.

Pés e Artropatias inflamatórias

Os tornozelos e pés também podem ser acometidos por processo inflamatório relacionados a doenças reumáticas sistêmicas autoimunes. Dentre elas, merecem destaque: a artrite reumatóide, a artrite psoriásica e a espondilite anquilosante.

Na artrite reumatóide, o comprometimento dos pés é bastante frequente, em especial da sua região anterior, mas os outros compartimentos também podem ser acometidos.

Na artrite psoriásica, o acometimento articular dos pés e tornozelos é variável, pode ser semelhante ao da artrite reumatóide ou restringir ao comprometimento das pequenas articulações dos dedos dos pés.

Na espondilite anquilosante, a artrite dos tornozelos, a tendinopatia de tendão de Aquiles e a fasceíte plantar são manifestações comuns.

O adequado controle da atividade inflamatória destas doenças, através do uso de medicamentos imunossupressores, é fundamental para evitar danos e sequelas articulares.

Entretanto, na vigência de comprometimento dos pés e tornozelos, o uso de palmilhas e calçados mais adequados são importantes para auxílio do controle da dor e para auxiliar na distribuição de carga e minimizar danos articulares adicionais. No caso de progressão da inflamação articular nestas articulações, em especial na artrite reumatóide e artrite psoriásica, o trabalho em conjunto do reumatologista e do ortopedista podem oferecer melhores cuidados, com a identificação daqueles que podem se beneficiar de intervenções cirúrgicas.

Se desejar mais conteúdo sobre estes reumatismos, você pode revisar postagens prévias realizadas por aqui.

Pés e Gota

A gota é um tipo de reumatismo conhecido por causar crises agudas de artrite relacionadas ao depósito de cristais de ácido úrico nas estruturas articulares; ela faz parte do grupo das artrites microcristalinas.

Os pés e tornozelos são os mais frequentemente acometidos nas crises de gota. De acordo com diferentes estudos, a articulação mais frequentemente acometida (50-75%) no primeiro ataque de gota é a primeira articulação metatarsofalangeana (do dedão).

Além das crises de artrite, grandes depósitos de cristais de ácido úrico chamados de tofos podem ser observados nos pés, mas também próximo a outras articulações como cotovelos e mãos.

Um adequado controle metabólico, visando manter os níveis de ácido úrico no sangue dentro da normalidade é fundamental para reduzir o risco de novas crises de gota e da formação de tofos.

Há algum tempo, fizemos um post sobre gota, falando de suas principais características clínicas, diagnóstico e tratamento. Vamos revisar?

Pés e Infecções

Andar descalço ou com sapatos inadequados (apertados, de material duro e/ ou pouco flexíveis) podem causar bolhas, cortes e/ ou um processo inflamatório mais difuso da pele (celulite), os quais facilitam a entrada de germes infeciosos pela perda de integridade da pele. Esta é a forma mais comum de como acontecem as infecções nas articulações e ossos dos pés e tornozelos. Outra forma pela qual a infecção pode acontecer é pela disseminação de um agente infeccioso pela corrente sanguínea a partir de um foco a distância.

O agente infeccioso mais comum é uma bactéria chamada Staphyloccocus aureus, mas outras bactérias, fungos e micobactérias também podem ser a causa da infecção.

Além da presença de lesões na pele, associadas a inchaço, vermelhidão, dor a palpação e prejuízos para a mobilidade, chamam a atenção a presença de indisposição, febre e calafrios, para que se considere a hipótese de infecção nas articulações (artrite séptica) e/ ou ossos (osteomielite). A investigação destas hipóteses inclui a realização de exames de imagem, sendo a ressonância nuclear magnética e cintilografia óssea melhores opções para investigação de quadros de pouco tempo de evolução, associados a exames laboratoriais. Sempre que possível, deve-se coletar material da articulação ou osso para buscar a identificação do agente infeccioso.

O tratamento das infecções dos pés que acometem articulações e ossos, a semelhança de outros quadros de artrite séptica e osteomielite, envolve repouso, uso prolongado de antibióticos, intervenções para a limpeza local e reabilitação física, por meio do trabalho em conjunto de especialistas no aparelho locomotor, infectologistas, enfermeiros e fisioterapeutas.

Uma forma de prevenir casos de artrite séptica e osteomielite nos pés e tornozelos é pelo cuidado ao andar descalço e pela escolha de sapatos mais confortáveis e adequados para a distribuição de carga nos pés.

Neuroma de Morton

Dr(a), o que é um Neuroma de Morton?

O Neuroma de Morton é um processo inflamatório agudo que acomete pequenos nervos dos pés, chamados de nervos digito-plantar, sendo os mais comumente afetados os que passam entre o 3º e 4º e os 2º e 3º metatarsos. Eles são muito delicados e passam entre os ossos próximos aos dedos dos pés, chamados de metatarsos, sendo os responsáveis pela inervação da parte da frente dos pés.

Habitualmente, o processo inflamatório destes pequenos nervos é causado por trauma nos pés, uso de calçados apertados, especialmente na região anterior do pé, ou por desarranjos na arquitetura do arco plantar, levando a um desabamento do arco formado pela cabeça dos ossos dos metatarsos, o que pode ocorrer pelo uso crônico de sapatos de salto alto e bico fino ou por doenças reumáticas inflamatórias, como a artrite reumatóide.

A queixa mais comum é de dor súbita em queimação ou de um adormecimento numa região localizada da parte anterior de um dos pés que irradia para os dedos, em especial o 3º e 4º ou 2º e 3º, que piora com uso de determinados calçados ou ao andar e melhora com a retirada do sapato e massagem local. Ao exame físico, o sintoma pode ser reproduzido ao realizar a palpação dos espaços entre os metatarsos e/ ou pela compressão dos mesmos. O ultrassom e a ressonância nuclear magnética podem ser úteis na confirmação do diagnóstico e identificação de outras condições associadas.

O tratamento do Neuroma de Morton envolve orientações para o uso de calçados mais adequados, uso de órteses para melhorar o apoio e distribuição de carga na região anterior do pé, fisioterapia para fortalecer a musculatura do pé e uso de analgésicos conforme dor. A infiltração com corticoide pode ser útil para alívio da dor. A indicação de cirurgia fica restrita a casos não responsivos a estes cuidados.

Síndrome do Túnel do tarso

Dr(a), o que é a Síndrome do Túnel do Tarso?

Digamos que a síndrome do túnel do tarso é meio parecida com a síndrome do túnel do carpo, enquanto esta última acomete as mãos, a do tarso é nos pés- há algum tempo conversamos sobre a síndrome do túnel do carpo por aqui, você pode revisar se quiser.

O canal do tarso se localiza na região de dentro do tornozelo e parte posterior do pé, ele parece um túnel circundado por ossos (tíbia, talus e calcâneo) e uma estrutura fibrosa, chamada de retináculo inferior dos flexores. Dentro do túnel do tarso, passam vasos sanguíneos, os tendões dos músculos tibial posterior, flexor longo dos dedos e flexor longo do hálux e o nervo tibial posterior, que é responsável pela inervação da planta do pé.

A síndrome do túnel do tarso consiste na compressão do nervo tibial posterior dentro do túnel do tarso, o que pode ser caracterizado pela presença de dor em queimação no calcanhar e sola do pé, geralmente mais incômoda durante o dia. Algumas vezes, além da dor, podem estar presentes uma sensação de formigamento e dormência na planta do pé e fraqueza para movimentar o dedão.

A síndrome do túnel do tarso pode ser causada por diversos fatores, dentre eles traumas, alterações anatômicas nas estruturas do tornozelo de diversas causas (ex: pé plano), tenossinovites, varizes, diabetes, gota, artrite reumatóide, amiloidose e tumores, mesmo os benignos.

Dr(a), como é o diagnóstico e tratamento da Síndrome do Túnel do Tarso?

A queixa de dor com as características descritas no post anterior, associada a percussão dolorosa do túnel do tarso, especialmente na presença de fatores relacionados a síndrome do túnel do tarso, são bastante sugestivos deste diagnóstico, o qual pode ser confirmado através do exame de eletroneuromiografia.

A ressonância nuclear magnética pode ser útil para complementar a avaliação de alguns casos, em especial para fornecer detalhes de como está a anatomia da região e condições associadas.

O tratamento da síndrome do túnel do tarso consiste em aliviar a compressão sobre o nervo tibial posterior, através do uso de analgésicos e/ ou anti-inflamatórios por curto período e fisioterapia. Quando forem identificados pés planos ou outras deformidades, o uso de palmilhas deve ser orientado. A infiltração com corticóide é útil para a resolução da dor em muitos casos, outros podem exigir uma abordagem cirúrgica. Vale lembrar, que quando a síndrome do túnel do tarso se associa a doenças reumáticas, como a artrite reumatóide e gota, o adequado controle inflamatório e metabólico nestas doenças é fundamental para se alcançar melhores resultados.

Como puderam observar várias são as condições que podem levar a alterações na anatomia destas estruturas e causar dor. Mas boa parte delas pode ser prevenida com o uso de calçados confortáveis e estruturados para auxiliar na biomecânica do pé e tornozelo.

Além disso, ter consciência corporal e executar movimentos com a postura correta é o melhor dos mundos para a prevenção de lesões não só de pés e tornozelos, mas também da coluna e demais articulações do nosso corpo.