CONVERSANDO SOBRE DORES NO JOELHO
Quem já sentiu dores no joelho?
O joelho é uma importante articulação do nosso corpo, localizada bem no centro dos membros inferiores, com funções de auxiliar na sustentação do peso e locomoção.
Diversas são as causas de dores no joelho: traumas, sobrecarga (uso exagerado), processos degenerativos (ex: osteoartrite) e doenças inflamatórias, agudas ou crônicas.
No entanto, algumas vezes a dor apontada no joelho pode ser uma dor referida de doenças localizadas no quadril ou na coluna, pois estas estruturas têm a mesma origem durante a formação do corpo humano, na sua fase de embrião, lá no comecinho da gestação.
Por isso, é sempre importante realizar uma avaliação clínica detalhada para orientação do raciocínio clínico e investigação complementar.
Ao longo desta série, vamos conversar sobre as principais condições que acometem as estruturas do joelho e causam dor. Espero que gostem!
Um pouco de anatomia do joelho
A articulação do joelho é formada por 4 ossos: a patela, o fêmur, a tíbia e a fíbula.
Entre as superfícies de contato do fêmur e da tíbia estão os meniscos medial e lateral, que ajudam na lubrificação e proteção articular.
Um conjunto de ligamentos (colateral medial, colateral lateral, cruzado anterior, cruzado posterior) e músculos da coxa (quadríceps, bíceps femoral, semitendineo, semimebranoso, sartório e grácil) e a capsula articular, em menor grau, têm a função de fornecer estabilidade ao joelho durante a realização de movimentos.
As bursas pré-patelares e pré-tendineas (localizadas sobre a patela e tendões patelares), e anserina (localizada baixo da patela, lado de dentro do joelho, na região anterior da tíbia) diminuem o atrito entre os tendões e ossos, dando proteção extra a estas estruturas.
quais as principais causas de dor no joelho?
Como comentado em post anterior, existem diversas condições que podem causar dores no joelho: traumas, sobrecarga (excesso de uso), processos degenerativos (ex: osteoartrites) e processos inflamatórios, agudos ou crônicos.
De maneira diferente, estas condições podem levar a diferentes processos, como:
alterações na cartilagem e exposição do osso logo abaixo dela;
desarranjos internos com alterações em meniscos e ligamentos;
tendinites;
inflamação da membrana que envolve a articulação (sinóvia) causando aumento do liquido intra-articular (derrame sinovial) com distensão da membrana sinovial;
reação do osso abaixo da cartilagem lesada levando a neoformação óssea (osteofitos).
De maneira isolada ou combinada, os processo acima se associam com dor.
Na sequência, vamos comentar as condições mais comuns relacionadas a dores no joelho, começando pela dor na região anterior do joelho, de origem no compartimento femoropatelar.
Dor anterior no joelho –
Compartimento Femoropatelar
A dor na região anterior do joelho, também conhecida como dor de origem femoropatelar, também é chamada por outros nomes como: síndrome da hiperpressão patelar, síndrome dolorosa femoropatelar e condromalácea de patela.
Este último, bastante usado até há algum tempo, tem caído em desuso. Na medida em que a artroscopia passou a ser utilizada em maior escala, os achados observados durante este procedimento revelaram uma baixa correlação entre as alterações vistas na cartilagem da patela com as queixas descritas pelos pacientes.
Atualmente, a dor na região anterior do joelho é melhor compreendida como tendo origem na sobrecarga sobre esta região. No próximo post, vamos falar um pouco mais sobre este aspecto.
O que causa a dor na região anterior do joelho?
O compartimento anterior do joelho, que envolve a articulação do fêmur com a patela, suporta cargas bastante elevadas durante a execução de várias tarefas do dia-a-dia. Por exemplo, ao subir e descer escadas a força exercida sobre esta articulação pode chegar até a 3,3 vezes o peso do nosso corpo, já em um agachamento até 7,6 vezes e durante um salto 20 vezes!
Para que esta articulação suporte toda esta carga, é preciso que outras estruturas ao redor dela, em especial músculos, ofereçam a ela estabilidade em repouso e em movimento.
Portanto, atividades que impliquem em aumento da frequência da realização de movimentos com o joelho ou a um aumento na carga por ele suportada podem levar a um desequilíbrio na mecânica do joelho por sobrecarga nas estruturas que promovem a estabilização estática e dinâmica deste compartimento.
como é a dor de origem femoropatelar?
A dor de origem femoropatelar é percebida na região anterior do joelho e costuma ser sentida ao subir e descer escadas ou rampas, ao agachar e ao realizar exercícios físicos mais intensos.
Entretanto, ela também pode surgir em repouso, quando o indivíduo permanece muito tempo sentado, como durante uma viagem de carro ou, até mesmo, assistindo um filme no cinema.
Durante a marcha, alguns descrevem uma sensação de que o joelho vai falhar, especialmente quando o membro inferior está esticado.
como é feito o diagnóstico da dor de origem femoropatelar?
O diagnóstico da dor na região anterior do joelho de origem femoropatelar é clínico. O relato de dor com as características descritas no post anterior (sentida na região da frente do joelho, em especial ao subir e descer escadas, agachamentos e/ ou quando muito tempo sentado) são bastante sugestivas deste diagnóstico.
Ao exame físico, é comum se observar dor a palpação da patela, em especial na sua região medial (de dentro) e inferior e do tendão do quadríceps (ele fica na região superior da patela) e/ ou surgir dor quando da movimentação do joelho. Podem ser ainda observados sinais de desalinhamento da patela, atrofia da musculatura anterior da coxa e encurtamento da musculatura posterior do membro inferior (coxa e perna).
Os exames de imagem podem ser solicitados com o objetivo de melhor avaliar as estruturas do joelho e daquelas que lhe dão apoio, bem como para identificar outras alterações estruturais presentes relacionadas a condições associadas, como osteoartrite, por exemplo.
como se trata a dor de origem femoropatelar?
O tratamento da dor de origem femoropatelar é conservador, tendo como principal medida a reabilitação física.
Através da prática regular de atividade física, incluindo exercícios de alongamentos e fortalecimento muscular, buscamos promover condicionamento físico, restaurar o equilíbrio entre as estruturas e ampliar a ação da musculatura que dá apoio estático e dinâmico ao joelho.
O programa de exercícios deve ser personalizado, pois cada indivíduo tem uma necessidade específica e deve ser conscientizado sobre qual a frequência e intensidade de exercícios adequada para a sua condição física.
O uso de medicamentos, por via oral ou tópico, fica reservado para situações pontuais, para controle da dor.
A abordagem cirúrgica é exceção, devendo ser indicada somente na falha ao tratamento descrito acima.
como é a dor pela lesão dos meniscos?
A dor por lesão dos meniscos se localiza no centro do joelho, mais para fora ou para dentro, a depender de qual menisco foi lesado, o lateral ou o medial. Entretanto, em alguns casos, a dor pode ser mais difusa, por todo joelho e se associar ao relato de irradiação da dor para a perna.
Geralmente, o indivíduo relata um trauma anterior ao início da dor, sendo mais comum aquele que envolve torção do joelho durante a prática de esportes. Movimentos de hiperflexão, como quando você dobra muito o joelho e deixa o pé mais próximo do bumbum ao se agachar, também podem ocasionar lesões nos meniscos. Outras vezes, surgem lesões nos meniscos associadas a outros processos de desgaste das estruturas do joelho, como a osteoartrite.
Sensação de que o joelho trava e falseia (‘falha’) durante a marcha ou ao se levantar podem se associar a dor, bem como a percepção de inchaço dias após o trauma e início da dor.
Nos casos de lesão crônica, a dor e o edema do joelho podem ser ora mais ou menos significativo, mas tendem a recorrer ao longo do tempo.
como é feito o diagnóstico de uma lesão no menisco do joelho?
A história clínica e o exame físico são fundamentais para orientação do raciocínio clínico e diagnóstico.
O relato de surgimento de dor após um trauma com mecanismo de rotação do joelho ou após agachamento com joelhos em hiperflexão, associados a sensação de travamento, falseio aos movimentos e inchaço dias após é muito sugestivo de lesão meniscal do joelho.
Ao exame físico, podem ser observados edema na articulação do joelho e dor a sua palpação. Também podem ser observados sinal de bloqueio da articulação e realizadas manobras específicas que reproduzem a dor, sendo estas últimas bastante específicas de lesão dos meniscos.
Quando houver dúvida da presença de lesão meniscal ou suspeita de outras lesões associadas, como de ligamentos, o exame de ressonância nuclear magnética é bastante útil para complementar a investigação.
como é feito o tratamento da lesão do menisco?
Inicialmente, o tratamento é conservador, isto inclui: medidas para controle da dor (gelo, analgésicos e/ ou anti-inflamatório por curto período), repouso e proteção da marcha com auxílio de órteses, se necessário.
Após melhora dos sintomas na fase aguda, a reabilitação sob supervisão de fisioterapeutas e educadores físicos, para reforço das orientações quanto a proteção articular e conservação de energia, bem como fortalecimento é fundamental.
Caso a evolução seja insatisfatória com as medidas acima, havendo persistência de sintomas de dor e bloqueio articular, uma abordagem cirúrgica pode ser considerada. Entretanto, como mencionado em post anterior, as lesões nos meniscos podem ser secundárias a traumas ou estar associada a outras alterações de desgaste do joelho, como a osteoartrite. Sendo assim, existem diferentes perfis de indivíduos com lesão meniscal, com faixa etária e níveis de atividade física variada, incluído de jovens atletas a idosos sedentários. Uma análise criteriosa de todas estas variáveis (idade, tipo e frequência de atividades física) e a associação ou não com lesões ligamentares junto a um ortopedista especialista em joelho é bastante útil para a tomada da melhor decisão.
como é a dor no joelho por lesão de ligamentos?
As lesões ligamentares do joelho podem ocorrer sozinhas ou associadas as lesões dos meniscos, podendo surgir após traumas com torção ou hiperflexão do joelho ou por desgaste devido a processo degenerativo.
No caso de trauma, a dor tem início logo após este, podendo se localizar mais para o lado de dentro, o lado de fora ou ser difusa. Quando o ligamento lesionado é o cruzado anterior, junto com a dor, surge simultaneamente edema/ inchaço no joelho.
As lesões do cruzado posterior habitualmente se associam a traumas de alta energia, como acidentes automobilísticos, se associando a lesões mais complexas de vasos sanguíneos, nervos e/ ou fraturas.
As lesões do colateral medial e colateral lateral, geralmente, se associam a mecanismos de instabilidade do joelho para os lados. Nestes casos, a dor é sentida do lado de dentro ou de fora do joelho, durante a movimentação e palpação destas regiões.
como é feito o diagnóstico de uma lesão de ligamento do joelho?
Assim como para as lesões de menisco, a história clínica e exame físico cuidadosos são fundamentais.
Como a lesão do cruzado anterior tem mecanismo comum a da lesão de menisco, o relato de dor e edema significativo logo após trauma, associado a sensação de travamento e falseio são muito sugestivos.
Dor durante a movimentação e palpação localizada na face de dentro ou de fora do joelho, com ou sem edema local, podem sugerir lesão do ligamento colateral medial e/ ou menisco medial ou ligamento colateral lateral e/ou menisco lateral.
Ao exame físico, podem ser realizados testes específicos para avaliação de lesões ligamentares.
A ressonância nuclear magnética é um exame útil para complementar a investigação e confirmar a hipótese de lesão de ligamentos associadas ou não a lesão de menisco.
As lesões do ligamento cruzado posterior do joelho se associam com outras lesões de estruturas do joelho, incluindo nervos e vasos sanguíneos, após traumas de alta energia (ex: acidentes automobilísticos). Este é um diagnóstico sempre lembrado pelas equipes que trabalham com traumas em serviços de urgência e emergência.
como é o tratamento das lesões ligamentares do joelho?
No caso das lesões do ligamento cruzado anterior, é importante considerar se há lesão de menisco associada, bem como a idade e perfil de atividade física do paciente para definição da melhor conduta. Indivíduos mais jovens e ativos, praticantes de esportes, que evoluem com instabilidade do joelho, tendem a se beneficiar de intervenções cirúrgicas, com um programa de reabilitação física no pós-operatório. Uma abordagem conservadora, o que implica em repouso, proteção da marcha com uso órtese, gelo, analgésicos e/ ou anti-inflamatórios por curto período e reabilitação física supervisionada por fisioterapeuta e/ ou educador físico pode ser a melhor escolha para aqueles com mais idade e menos ativos fisicamente.
As lesões do ligamento cruzado posterior quando associadas a lesões de outras estruturas e/ ou sintomáticas com instabilidade têm indicação cirúrgica.
As lesões dos ligamentos colaterais, medial e lateral, de modo geral, são tratadas de maneira conservadora, com melhora em poucas semanas.
o que é uma sinovite pós-traumática?
Algumas vezes, após a ocorrência de trauma no joelho em indivíduos jovens, a membrana sinovial (estrutura que reveste a articulação) pode inflamar e produzir liquido sinovial em excesso.
Estes quadros costumam ter boa evolução após repouso por alguns dias, compressas de gelo e uso de anti-inflamatório por curto período.
Mas, eventualmente, se os sintomas persistem um médico especialista em aparelho locomotor deve ser consultado.
Curiosidade
Esporte e Lesões nos Joelhos
De acordo com os resultados de um estudo realizado pela Universidade de São Paulo (USP), o futebol é a prática esportiva no nosso meio que mais frequentemente se correlaciona com lesões nos joelhos (55% dos casos)- o que provavelmente se justifica por ser o futebol a mais popular entre nós.
Entretanto, outros esportes também podem se correlacionar com lesões nos joelhos. Na população analisada neste mesmo trabalho 16% dos casos foram associados a prática de lutas e artes marciais, 12% ao basquete, 8% a treinos em academia e 5% ao tênis.
Para reduzir as chances de lesões nos joelhos durante a prática de esportes é importante desenvolver em paralelo atividades físicas que promovam maior consciência corporal, fortaleçam o equilíbrio e a resistência física.
Como diz o ditado: “prevenir é o melhor remédio!”.
o que é uma bursite pré-patelar?
A bursa pré-patelar é uma estrutura localizada na frente da patela, semelhante a uma ‘almofada’, que tem a função de proteger a patela e outras estruturas próximas a ela.
Quando um trauma atinge a região anterior do joelho ou há atrito recorrente (ex: ficar ajoelhado com frequência para rezar ou algumas tarefas laborais), a bursa pré-patelar pode ser acometida, levando a sua irritação e, consequentemente, inflamação, o que chamamos de bursite pré-patelar.
Ela caracteriza-se por dor na região anterior do joelho, acompanhada de aumento de volume, calor e, às vezes, até rubor local. A mobilização do joelho não causa dor e a amplitude do movimento desta articulação, habitualmente, está preservada.
O diagnóstico da bursite pré-patelar é clínico, baseado na história e exame físico. Em algumas situações, exames de imagem podem ser solicitados para a avaliação de outras condições associadas.
O tratamento inclui uso de analgésicos e/ ou anti-inflamatório por curto período, junto a aplicação de compressas de gelo e repouso relativo. A reabilitação física, orientada por fisioterapeuta e/ ou educador físico, é importante para trabalhar alongamento e fortalecimento muscular em busca de melhor harmonia mecânica e estabilidade articular.
o que é a bursite da “pata de ganso”?
Denominamos de “pata de ganso” a região localizada no terço superior da tíbia, mais para o lado de dentro da perna, bem próximo ao joelho. Lá se localiza a bursa anserina, entre o ligamento colateral medial e a inserção de tendões de três músculos da coxa (o sartório, o grácil e o semitendinoso). A função da bursa anserina é reduzir o atrito e prevenir os desgastes destas estruturas localizadas próximo a ela.
Quando ocorre sobrecarga mecânica nesta região, por atrito ou excesso de carga, durante a movimentação, pode ocorrer a irritação e, consequentemente inflamação da bursa anserina, o que chamamos de bursite anserina ou da ‘pata de ganso’.
Nestes quadros, o indivíduo queixa-se de dor local, algumas vezes acompanhada de edema e calor.
O diagnóstico da bursite anserina é clínico, baseado na história e exame clínicos; entretanto, em alguns casos, exames de imagem são úteis para avaliar a presença concomitante e/ou o diagnóstico diferencial com lesões do ligamento colateral medial e menisco medial.
Assim como para a bursite pré-patelar, o tratamento é conservador. Este inclui a aplicação de compressas de gelo no local dolorido, o uso de analgésicos e/ ou anti-inflamatório por curto período e, especialmente, reabilitação física com o objetivo de alongar e fortalecer a musculatura que dá apoio ao joelho.
o que é a síndrome do atrito da banda iliotibial?
A banda iliotibial, também chamada de trato iliotibial, é uma estrutura anatômica complexa, constituída de tecido conjuntivo, de aparência fibrosa, que se estende do ílio (osso que compõe o quadril) até a face lateral da tíbia, logo abaixo do joelho.
Quando a banda iliotibial torna-se tensa e sofre mais atrito com o epicôndilo femoral lateral por uso excessivo e/ ou sobrecarga do joelho, isso pode causar sua irritação levando a inflamação.
Habitualmente, este quadro causa dor na região lateral do joelho durante a movimentação, mas, em alguns casos, ela também pode ser sentida no quadril.
O diagnóstico da síndrome do atrito da banda iliotibial é realizado através da história e exame clínicos detalhados. Entretanto, exames de imagem, como a ressonância nuclear magnética, podem ser úteis para avaliar a presença de outras lesões associadas, como lesões do ligamento colateral lateral e menisco lateral.
Seu tratamento inclui o uso de compressas de gelo, analgésicos e/ ou antiinflamatório por curto período, e reabiliatação física, sob a supervisão de um fisioterapeuta e/ ou educador físico. Durante os exercícios da reabilitação, é importante realizar alongamentos e a liberação do trato iliotibial, realizar exercícios para: fortalecimento da musculatura da coxa e para a estabilização da coluna e quadril.
Curiosidade:
Você já ouviu falar de ‘joelho do corredor’?
A síndrome do atrito da banda iliotibial também é popularmente conhecida como joelho do corredor, pois este quadro é relativamente comum em atletas de corrida de longa distância.
Mas, o ‘joelho do corredor’ não é exclusivo deste grupo; indivíduos que praticam treinos intensivos de corrida e ciclismo também podem apresentar o quadro.
Para minimizar as chances de lesão e dor relacionadas a síndrome do atrito da banda iliotibial é importante que todo praticante de atividade física, não só corredores e ciclistas, dediquem parte de seu treino para realizar alongamentos, exercícios de fortalecimento da musculatura da coxa, estabilização do tronco e correção de posturas inadequadas durante a execução de movimentos. O ritmo de progressão da intensidade dos exercícios e a carga utilizada devem ser personalizados, ou seja, de acordo com a constituição física de cada um.
Afinal: “Prevenir é sempre o melhor remédio!”
O que é Sinovite Vilonodular Pigmentada?
A Sinovite Vilonodular Pigmentada é uma condição benigna caracterizada pela proliferação localizada ou difusa da membrana sinovial (aquela estrutura que envolve as articulações, bursas e bainhas dos tendões).
Neste processo de proliferação, ocorre a deposição de uma substância chamada hemossiderina (um dos produtos finais da destruição de células vermelhas do sangue) e agrupamentos de macrófagos (um tipo de célula do sistema imune) ricas em gordura. A mistura destes dois componentes confere a membrana sinovial comprometida um tom escurecido, que varia de vermelho brilhante a um pardo amarelado.
Sua causa não é conhecida. Existem teorias sendo investigadas através de pesquisas em busca de causas genéticas e/ ou qual o papel de traumatismos recorrentes, sangramento articular e reação inflamatória em resposta a alguma alteração metabólica ou infecção.
Quais são as características clínicas da Sinovite Vilonodular Pigmentada?
A Sinovite Vilonodular Pigmentada é uma condição rara. Estima-se que ocorram cerca de 1,8casos/ 1000000 habitantes/ ano no mundo todo. Geralmente, ela acomete o sexo feminino e masculino numa frequência semelhante e surge na terceira ou quarta décadas de vida, mas já foi descrita em faixas etárias mais jovens, inclusive crianças.
Habitualmente, somente uma articulação é acometida, sendo o comprometimento do joelho o mais frequente (80% dos casos), seguido do quadril (15%) e tornozelo (5%).
As queixas de dor, inchaço, sensação de massa palpável na articulação, rigidez, redução da mobilidade e/ ou sensação de travamento se instalam de forma lenta e gradual.
Estas características (raridade) e início insidioso dos sintomas, que são comuns a outras doenças, dificultam o diagnóstico precoce da Sinovite Vilonodular Pigmentada.
Como é feito o diagnóstico da Sinovite Vilonodular Pigmentada?
O diagnóstico da Sinovite Vilonodular Pigmentada requer atenção a história clínica e exame físico, considerando-se a possibilidade do diagnóstico diferencial com outras doenças que acometem a membra sinovial, levando a sua inflamação persistente. Neste espectro devem ser consideradas infecções, doenças autoimunes e tumores, de maneira que exames laboratoriais (ex; hemograma, provas de atividade inflamatória, autoanticorpos, sorologias, cultura de líquido sinovial obtido por punção articular) são úteis para contemplar este aspecto da investigação.
Dentre os exames de imagem, a ressonância nuclear magnética permite uma melhor avaliação da extensão do comprometimento da membrana sinovial e oferece uma orientação de qual o melhor local para uma biopsia.
O exame anátomo-patológico realizado no material colhido na biopsia é o que fornece o diagnóstico definitivo da Sinovite Vilonodular Pigmentada, ao revelar os achados típicos desta entidade.
Como é o tratamento da Sinovite Vilonodular Pigmentada?
Como comentado em post anterior, a Sinovite Vilonodular Pigmentada pode se apresentar com comprometimento localizado ou difuso da membrana sinovial.
Quando o comprometimento é localizado, a remoção cirúrgica da área comprometida pode ser realizada por artroscopia, sendo boa a resposta pós-operatória, com baixa frequência de recidiva do quadro.
Nos casos de comprometimento difuso, a cirurgia para a retirada total ou quase total da membrana sinovial (sinovectomia) é a pratica mais recomendada. Quando ocorre recidiva do quadro após a cirurgia, uma nova intervenção junto a radioterapia local é considerada. Entretanto, quando o grau de destruição articular é acentuado, com sintomatologia de dor e limitação funcional significativos, a artroplastia total (prótese) pode ser a melhor opção.
O que é uma plica sinovial no joelho?
A plica sinovial do joelho parece uma dobra na membrana sinovial que recobre a articulação. Enquanto nosso corpo está sendo formado na fase de embrião, existe um septo que divide o joelho em cavidades, mas, com a progressão do desenvolvimento do feto, desaparece; quando fica algum resquício dele, o chamamos de plica sinovial.
Habitualmente, a plica sinovial do joelho não causa sintomas. Entretanto, quando localizada próximo ao meio da patela (plica mediopatelar), ela pode ser causa de dor na região anterior do joelho. O atrito frequente da plica mediopatelar com outras estruturas do joelho, em especial o condilo femoral medial, pode levar a sua inflamação e espessamento. Além da dor, localizada do lado de dentro do joelho, podem surgir estalidos durante a sua movimentação.
Quando surgem sintomas relacionados a plica sinovial, o uso de analgésicos e reabilitação física supervisionada por um fisioterapeuta ou educador físico, com ênfase para exercícios de alongamentos da coxa e seu fortalecimento, especialmente dos grupos musculares anteriores resolvem a maioria dos casos.
Inflamações nos joelhos por artropatias inflamatórias autoimunes sistêmicas
Além da sinovite pós-traumática, a sinovite vilonodular e a plica sinovial, existem outras condições que podem causar a inflamação da membrana sinovial (aquela estrutura que envolve a articulação como uma capa). Neste post, vamos relembrar a algumas das doenças autoimunes sistêmicas que cursam com inflamação da membrana sinovial, levando ao aumento de volume da articulação por edema, associado a dor e, muitas vezes, calor local.
Neste grupo estão: a artrite reumatóide, o lúpus eritematoso sistêmico, a espondilite anquilosante, a artrite psoriásica, as enteropatias (artrites relacionadas as doenças inflamatórias intestinais: Doença de Chron e Retocolite Ulcerativa), a esclerose sistêmica e as vasculites. Cada uma destas doenças tem uma clínica específica, algumas com potencial maior de causar danos estruturais significativos a articulação acometida, como a artrite reumatóide, por exemplo.
O tratamento das sinovites causadas por doenças autoimunes inflamatórias sistêmicas segue as orientações definidas para cada uma destas doenças. Sendo assim, na medida em que ocorre o melhor controle das alterações inflamatórias causadas pela doença autoimune, a inflamação nos joelhos tende a melhorar também.
Já falamos sobre elas em postagens anteriores, conforme seu interesse, você pode revisá-las. É só conferir!
Artrite séptica do joelho
A artrite séptica é um quadro de inflamação articular causado por infecção, considerado uma emergência médica, pois o atraso no seu diagnóstico e instituição de tratamento adequado pode levar a destruição das estruturas articulares, com consequente limitação funcional.
O joelho é a articulação mais frequentemente acometida por artrite séptica, representando 40 a 50% dos casos.
O agente infeccioso, seja ele uma bactéria, micobactéria ou fungo, pode infectar a articulação a partir da disseminação sanguínea de um foco infeccioso a distância (ex: aparelho respiratório, urinário ou digestivo) ou chegar à articulação a partir de uma lesão na pele nas suas proximidades.
Deve-se suspeitar de artrite séptica diante das queixas de dor, edema e calor articular, de início agudo, associado a febre, calafrios, outros sinais sugestivos de infecção a distância (ex: trato respiratório, urinário e digestivo) ou de lesão na pele. Quando uma única articulação é acometida neste contexto, é mandatório a investigação de infecção. Exames de laboratório, sempre incluindo aqueles para a pesquisa do agente infeccioso, e exames de imagem auxiliam no diagnóstico e avaliação da extensão do dano articular.
O tratamento da artrite séptica do joelho inclui repouso, uso prolongado de antibióticos, inicialmente por via endovenosa, e intervenção(ões) para a drenagem de material purulento.
Já conversamos sobre artrite séptica em outras postagens, você pode o adquirir mais informações revisando o conteúdo.
Osteoartrite de joelhos
A osteoartrite, também chamada de osteoartrose ou simplesmente artrose, já foi tema de postagens por aqui. Caracterizada pelo desgaste da cartilagem- aquela estrutura que lembra uma gelatina, que recobre os nossos ossos dentro das articulações, é um reumatismo bastante frequente, apontado como a principal causa de dores articulares em pacientes idosos.
O acometimento dos joelhos pela osteoartrite recebe o nome de gonartrose. Ele é bastante comum, especialmente no sexo feminino, com início dos sintomas geralmente entre os 50 e 60 anos.
Ainda não está bem esclarecido qual(is) a(s) causa(s) da osteoartrite. No entanto, está bem estabelecido uma relação de osteoartrite de joelhos com: obesidade, algumas atividades que requerem flexão prolongada e repetitiva de joelhos, instabilidades ligamentares e desalinhamentos de eixo dos membros inferiores. Em todas estas situações, pode ser observada uma sobrecarga localizada num ponto específico, gerando lesão e destruição da cartilagem, com consequente exposição do osso logo abaixo dela e dor.
Osteoartrite de joelho e desvio de eixo de membros inferiores
Dr(a), o que é um desvio de eixo de membros inferiores? E como isso pode se associar com a osteoartrite de joelho?
Durante as diferentes fases do nosso crescimento, as articulações dos membros inferiores vão se adaptando para melhor suportar o peso do corpo. Podemos observar os joelhos ora mais para fora, ora mais para dentro, ao longo da infância e adolescência, até alcançar uma posição neutra, mais central por volta dos oito anos de idade. Entretanto, alguns apresentam um desvio persistente dos joelhos, acima do esperado para a idade, o que revela um desalinhamento de eixo de membros inferiores. Quando os joelhos ficam mais abertos, ou para fora, chamamos de genu varu, o contrário de genu valgu.
Quando há genu varu ou genu valgu, com o passar dos anos, pode-se observar um aumento do desvio durante o esforço físico, dor, alteração na marcha e exacerbação do desvio em repouso. Nestes casos, o lado com maior sobrecarga, tende a apresentar lesão na cartilagem dando início a osteoartrite, além do desgaste das estruturas ligamentares e menisco.
A correta identificação dos casos que apresentam desvio de eixo de membros inferiores, acima do limite esperado para a fase final de crescimento e desenvolvimento, permite o encaminhamento para a definição de uma conduta mais adequada pelo ortopedista. Uma análise cuidadosa caso a caso, tende a possibilitar uma conduta mais assertiva para minimizar danos articulares e a evolução para a osteoartrite.
Como é o diagnóstico da osteoartrite de joelhos?
A história clínica e o exame físico realizados com atenção são fundamentais. Nas fases iniciais da osteoartrite de joelhos, a queixa de dor é pontual, surgindo somente quando são realizadas atividades mais vigorosas. Entretanto, com a progressão do dano na cartilagem e demais estruturas articulares, a dor tende a ser mais frequente, surgindo durante a movimentação para realizar atividades corriqueiras da vida diária, como se levantar de uma cadeira. Sensação de rigidez articular e desconforto em repouso, com dificuldade para acomodar o membro para descansar, também podem ocorrer.
Durante o exame físico, podem ser observados aumento do volume do joelho, atrofia da musculatura da coxa, dor a palpação e mobilização do joelho, um barulhinho chamado crepitação, limitação da amplitude de movimento e, algumas vezes, edema e calor.
Exames de imagem, como raio-x, tomografia computadorizada e ressonância nuclear magnética, podem ser solicitados para avaliar o grau de comprometimento articular e/ ou a presença de alterações sugestivas de outras doenças concomitantes.
Como é o tratamento da osteoartrite de joelhos?
Um dos principais objetivos no tratamento da osteoartrite de joelho é o controle da dor.
Nas fases de sintomatologia dolorosa mais incômoda, é útil o uso de analgésicos e/ ou anti-inflamatórios por curto período. Outros medicamentos conhecidos como condroprotetores (ex: glucosamina, condroitina, colágeno, extrato saponificado de abacate, diacereína) e fitoterápicos com ação antiinflamatória (ex: cúrcuma) podem ser úteis para controle da dor, especialmente por serem opções de medicamentos para uso em longo prazo.
A infiltração com corticoide e a viscossuplementação com ácido hialurônico são alternativas para alivio da dor, porém seu efeito é temporário.
Compressas de gelo, ultrassom e TENS são úteis nas fases de dor mais intensa.
A acupuntura também pode ser utilizada como medida adjuvante para o controle da dor e útil em muitos casos.
A reabilitação física tem grande importância ao longo de todo o tratamento da osteoartrite de joelhos. Exercícios de alongamento e fortalecimento auxiliam na manutenção e melhora da amplitude de movimentos, tônus e resistência muscular, devendo sua intensidade ser ajustada caso a caso a fim de se alcançar melhores resultados.
Em alguns casos, o uso de joelheira e bengala podem ser indicados para auxiliar na estabilidade articular durante a movimentação e reduzir a dor.
No caso de resposta insatisfatória as medidas descritas acima, com persistência da dor e limitações funcionais para atividade de vida diária, associados a degeneração articular significativa, o indivíduo deve ser encaminhado ao especialista de joelho para a consideração de tratamento cirúrgico. Diversos fatores, como idade, presença de outras doenças e estado geral do paciente, devem ser cuidadosamente analisados durante a avaliação de uma possível cirurgia para prótese de joelho.
No processo de educação sobre a osteoartrite de joelhos, é importante reforçar o papel que a obesidade tem na sobrecarga e desgaste da articulação do joelho. Incentivar a adoção de hábitos mais saudáveis que auxiliem no controle do peso tem por objetivo reduzir o impacto negativo da obesidade na progressão do dano articular e dores relacionadas a osteoartrite de joelhos.
Artrite de joelho por depósito de cristais
Dr(a), o que é uma artrite por depósito de cristais ou artrite microcristalina?
Alguns quadros de artrite são causados por uma resposta inflamatória ao depósito intra-articular ou periarticular de microcristais, sendo conhecidas como artrites microcristalinas.
As mais conhecidas são a gota e a condrocalcinose. Na gota, os microcristais depositados nas articulações são constituídos de monourato de sódio e, na condrocalcinose, são de pirofosfato de cálcio ou hidroxiapatita.
Em ambos os casos, os joelhos são articulações frequentemente acometidas. Enquanto, na gota, os quadros de artrite ocorrem em crises, na condrocalcinose, o comprometimento articular é variável. Nesta última, ele pode ser: semelhante as crises agudas de gota, ser causa de dor como na osteoartrite, levar a quadros de artrite crônica como na artrite reumatóide ou mesmo ser assintomático, sendo apenas um achado em radiografias.
Exames de imagem e, principalmente, a análise do liquido articular (líquido sinovial) em busca dos cristais permitem o diagnóstico das artrites microcristalinas.
O tratamento das queixas de dor inclui o uso de compressas de gelo, analgésicos e/ ou anti-inflamatório por curto período. No caso da gota, também está indicado a aplicação de medidas para melhor controle metabólico e redução dos níveis elevados de ácido úrico.
Osteonecrose de joelho
A osteonecrose consiste numa condição onde há morte de celular dos osteócitos (células que ‘produzem’ osso) e de outros componentes celulares da medula óssea (estrutura que produz elementos do sangue). O joelho é a segunda articulação mais acometida pela osteonecrose. Ao comprometimento da irrigação, segue-se a fratura do osso subcondral (região que fica próximo a cartilagem) e deformidade articular.
Podemos dividir os casos de osteonecrose de joelhos em dois grupos. Num deles estão aqueles relacionados a elevações acentuadas de gordura no sangue (ex: colesterol e triglicérides), alcoolismo, doenças hematológicas (ex: anemia falciforme), diabetes, neoplasias, doenças reumáticas autoimunes sistêmicas (ex: lúpus eritematoso sistêmico), uso crônico de corticoesteróides, entre outras. Noutro grupo, geralmente composto por maiores de 60 anos, estão os casos sem nenhuma condição que possa ser considerada como fator de risco para osteonecrose.
Na fase aguda, surge dor de forte intensidade, localizada na região anterior e mais de dentro do joelho, associada a inchaço e limitações para a movimentação. Com o tempo, a dor tende a melhorar, tornando-se presente somente ao esforço físico. Entretanto, na medida em que o dano articular aumenta, a dor pode se acentuar trazendo limitações para andar, subir e descer escadas, sentar e levantar, com prejuízos não só para locomoção, mas também para o autocuidado.
Como é o diagnóstico da osteonecrose de joelho?
Assim como para a osteonecrose de outros locais, a atenção às informações colhidas na história clínica e o exame físico é essencial. A identificação de fatores de risco, como doenças reumáticas inflamatórias autoimunes (ex: lúpus eritematoso sistêmico, artrite reumatóide), doenças metabólicas (diabetes, alterações no metabolismo do colesterol e triglicérides), anemias hemolíticas (ex: doença falciforme), neoplasias, etilismo, tabagismo e uso crônico de corticóides servem de alerta para se pensar em osteonecrose.
Os exames de imagem ajudam na confirmação do diagnóstico de osteonecrose. A ressonância nuclear magnética é o método que oferece maior sensibilidade para detectar alterações sugestivas de osteonecrose de joelho em suas fases iniciais. A cintilografia também pode revelar alterações nas fases iniciais, no entanto, a adequada interpretação dos achados deste exame exige a consideração de outros diagnósticos diferenciais, os quais também podem levar a alterações neste exame. Infelizmente, a radiografia só revela alterações em fases tardias da osteonecrose, não sendo um bom método para o diagnóstico precoce desta condição.
Como é feito o tratamento da osteonecrose de joelho?
Nas fases iniciais, o tratamento da osteonecrose de joelho inclui repouso relativo e uso de órteses (ex: muletas ou bengalas) para, com a redução da carga no membro acometido, reduzir as chances de progressão do dano ósseo e articular. O uso de analgésicos de diferentes modalidades, anti-inflamatórios por curto período e acupuntura auxiliam no controle da dor.
A reabilitação física é útil para analgesia, mas também na manutenção do tônus muscular, da flexibilidade e da amplitude dos movimentos do joelho.
Quando não ocorre a recuperação da vascularização na área acometida pela osteonecrose, com progressão do dano estrutural, podem ser indicadas intervenções cirúrgicas. A escolha de qual tipo de intervenção é o mais adequado, depende de uma série de fatores, como idade, estado geral do paciente e a presença de comorbidades, além do grau de dano articular e presença ou não do alinhamento e congruência articular.
O que é um Cisto de Baker?
O Cisto de Baker ou cisto poplíteo consiste numa tumefação na região posterior do joelho. Ele surge por uma inflamação da membrana que envolve a articulação (sinovite), a qual leva a uma produção aumentada do líquido que lubrifica a articulação (derrame articular), causando uma distensão da capsula articular na região posterior do joelho, entre os músculos gastrocnêmio medial e semimembranoso.
Ele pode aparecer sozinho ou associado a outros reumatismos que acometem o joelho, como a osteoartrite, a artrite reumatóide, a espondilite anquilosante e a gota.
Algumas vezes, o Cisto de Baker é só um achado ao exame físico, não produzindo nenhum sintoma, outras vezes, pode ser causa de dor na região posterior do joelho. Ocasionalmente, ele pode romper e seu líquido escorrer entre os músculos da panturrilha, causando dor, calor e rubor na perna, sendo este quadro conhecido como pseudotromboflebite, pois se parece muito com uma trombose na perna.
O seu diagnóstico é feito ao exame físico e pode ser confirmado com exame de imagem, por ex: ultrassom.
Quando é assintomático, o Cisto de Baker não exige conduta especifica, porém quando associado a dor, o uso de analgésicos e/ ou anti-inflamatório por curto período auxiliam no controle deste sintoma. Em alguns casos sintomáticos, a punção articular de alívio e a infiltração com corticoide podem ser úteis. Vale lembrar, que quando o Cisto de Baker surge como manifestação de uma doença reumática inflamatória (ex: artrite reumatóide), medidas específicas para ajuste do controle da atividade inflamatória desta doença são necessárias.